附件2-Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫.docVIP

全民健保97年Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫 （含高危險群健康管理） 壹、實施目標結合跨專業跨領域的醫療團隊，建立以病患為中心的整體照護模式，提升我國慢性腎臟病整體之醫療照護品質。降低末期腎臟疾病發生率為最終目的 參、實施期間： 自97年1月1日至97年12月31日。 肆、實施內容： 一、高危險群健康管理： (一) 參與院所：全體透析醫療院所 (二) 健康管理對象：透析病患、腎臟移植病患與Stage 4、5慢性腎臟病病患之配偶與二等親家屬，包括夫妻、父母、子女及兄弟姊妹等高危險群之健康管理。符合上述定義的每位病患可參加健康管理之親屬至多四名。（已於96年度參加過篩檢者不可再參加） 二、慢性腎臟病Stage 3、 4、 5個案整體照護： (一) 參與院所：具下列資格之醫療院所 1、具腎臟專科醫師，且為本計畫診療申報醫師。 2、從事本計畫衛教護理人員為：(1)領有台灣腎臟醫學會舉辦慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人員；或(2)具血液透析臨床工作經驗之護理人員；或(3)具腹膜透析臨床工作經驗之護理人員。 3、營養師得依相關法規規定以支援方式辦理，至少每半年為照護對象進行營養諮詢服務1次。 (二)照護對象：CKD Stage 3、4、5病患 1、 定義：當次就診主診斷為慢性腎臟病（ICD-9-CM前三碼為585）之病人收案前需病人解釋本之目的及需病人配合定期回診等事項。收案條件：CKD stage 3病患:限腎病變GFR 30-59.9 ml/min/1.73 m2，且合併24小時尿液總蛋白排出量大於1,000 mg或 Urine protein/creatinine ratio (Upcr) 500 mg/gm之明顯蛋白尿病患。 2、CKD stage 4: GFR 15-29.9 ml/min/1.73 m2 之各種疾病病患。 3、CKD stage 5: GFR 15 ml/min/1.73 m2之各種疾病病患。 GFR之計算Simplified MDRD公式為計算eGFR之標準公式。 eGFR ml/min/1.73 m2 (Simplified MDRD) = 186 ( Scr -1.154 ( Age -0.203 ( 0.742 (if female) ( 1.212 (if black patient) (四)結案條件：進入長期透析可歸因於病人者，如長期失聯(0天)、拒絕再接受治療等。條件支付：1次1001次。P3402C新收案管理照護費：限Stage 4、5病患，且1次每人限申報1次P3403C完整複診衛教及照護費：限Stage 4、5病患申報收案，1次每3個月申報1次，P3404C年度評估費：限，1次每人申報1次完整複診衛教及照護費。P3404C及P3405C時，僅能申報P3405C。 (五) P3405C結案資料處理費：需附檢驗資料，必要項目有1項未執行，則整筆費用不得申報，項目詳表3 1.符合下列情形之一者，1次每人限申報1次：P3405C結案資料處理費時應附病患慢性腎臟疾病(CKD)個案照護結案末期腎衰竭治療模式衛教表『末期腎衰竭治療模式衛教病患滿意度調查表』。 P3406C stage 4病患之照護獎勵費：符合stage 4鼓勵條件，每人限申報1次，1次 P3407C stage 5病患之照護獎勵費：符合stage 5鼓勵條件，每人限申報1次，1次醫療費用申報原則20日前連同門診透析費用申報寄所屬轄區分局醫療費用組費用。得舉辦計畫執行概況檢討或發表會，由試辦特約醫療院所報告，藉以進行計畫成果檢討及經驗交流。申請計畫方式： 伍、計畫評估由支付制度與照護品質相扣連，及可行之病照護結果通報系統，預期效益如下：一促使病患得到合宜之照護與有效利用醫療資源。二減緩病病患進入的時程。三病照護團隊的照護品質能與全民健保支付制度扣連。四健保局能在未來有效控制費用（符合成本效益）。五病病患照護品質的資料更趨透明化，以充分掌握或分享，並能成為醫療院所臨床上進行品質改善的工具。計畫 第 6 頁，共 6 頁 附件2