健康资料的来源.docVIP

健康资料的来源 主要来源 患者本人 次要来源 1. 家庭成员 2. 事件目击者 3. 其他卫生保健人员 4. 健康记录或病历 健康资料的类型 按收集方法 主观资料 主诉、代述、健康史 客观资料 身体评估、实验室、器械检查 按资料提供时间 目前资料 既往资料 案例 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说?°我的耳朵好痛。?±。 宁宁的病历记载了去年由于?°中耳炎?±在医院治疗了三次。 请根据所给出的资料，指出 1.资料的主要来源 2.资料的次要来源 3.主观资料 4.客观资料 健康资料的采集方法 4个步骤 问诊 身体评估 观察 查阅 一、问诊 问诊的概念 是采集病史最重要的手段 是发生在护患间目标明确的、有序的交谈过程 以此获取患者所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往身心健康状况等健康史的过程。 问诊的重要性 是建立良好护患关系的桥梁 是获得诊断依据的重要手段 是了解病情的主要方法 可以为进一步检查提供线索 问诊的步骤、方法与技巧 问诊前的过渡性交谈、选择合适时间、环境安静 由主诉开始，避免暗示 为感觉最主要或最明显的症状或体征，或本次就诊的主要原因 注意时间顺序 态度要诚恳友善 避免重复提问 及时核实有疑问的情况 问诊的步骤、方法与技巧 根据情况采取封闭式或开放式提问 结束语 分析与综合 问诊注意事项 注意文化、年龄差异 注意非语言沟通 避免不良刺激（不要直呼病人床号） 身体评估常用的器械 治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、直尺、棉签、手电筒（10种） 身体评估的注意事项 环境：安静、舒适、自然光、私密性。（切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴） 检查前洗手 按顺序进行：头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统。 动作轻柔、准确、规范 态度和蔼 站立于卧位患者右侧 基本检查方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 视诊 以视觉观察病人全身或局部状态，以及呕吐物、排泄物的检查方法 最好在自然光线下进行 肢端肥大症面容 触诊 通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现患者身体某部有无异常的检查方法 多用并拢的指腹和掌指关节的掌面触诊 指腹对触觉敏感；手背对温度敏感 触诊 触诊方法 浅部触诊 主要用于评估浅表器官或包块等状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等。 深部触诊 常用于腹腔深部包块和胃肠病变 又分为：深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法 浅部触诊法 深部滑行触诊法与双手触诊法 双手触诊法 深压触诊法 用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等 触诊注意事项 解释目的和配合方法，手要温暖轻柔 体位 下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀胱 评估时，手脑并用 叩诊 用手掌拍击或手指叩击被检部位，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法 叩诊 叩诊的方法分为两种 间接叩诊 直接叩诊  直接叩诊法 适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量腹水或胸水等。 间接叩诊法 叩诊的注意事项 环境安静、暴露被评估部位 对称部位比较 注意不同病灶的震动感差异 动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀 听诊 是用听觉听取发自患者身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法 主要用于心肺检查，以听取呼吸音、心音、或肠鸣音等 可分为直接听诊与间接听诊 听诊器 听诊注意事项 环境安静、温暖 适当体位 检查听诊器体件要紧贴被检查部位 注意力要集中 听诊方法 嗅诊 是以嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法 嗅诊 痰液: 恶臭痰?a支扩、肺脓肿； 脓液：恶臭?a气性坏疽； 呕吐物： 粪臭味?a低位肠梗阻； 呼吸气味：酒味?a酒精中度； 大蒜味?a有机磷中毒； 烂苹果味?a酮症酸中毒； 氨味?a尿毒症； 肝腥味?a肝昏迷 三、观察 即护士运用感官或借助简单诊疗器械系统来取得患者健康资料 护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等 病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都要依赖于系统的、连续的、细致的观察 四、查阅 在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果 健康资料的内容 健康史概念 是关于病人目前及过去的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等主观和客观资料。 与病史不同 护士更关注病人对其健康状况以及因病而致的生活方式改变所作出的反应