非心脏手术风险评估要点.doc

非心脏手术风险评估 一、临床多因素分析法来评估 （一） 年龄因素： ?新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍 70岁以上比年轻人高10倍。 80岁均属高危麻醉。 （二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为： 高度危险因素： 1）不稳定冠脉综合征： ?近期心梗（围术期再梗率20～30％）； 不稳定心绞痛 （围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。 2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF35%。 3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度 以上的房室传导阻滞； 有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。 对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。 ? 中度危险因素： 1）稳定性心绞痛 2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波 3）心衰已代偿 4）需胰岛素控制的糖尿病 低度危险因素： ?1）75岁以下的老人。 2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。 非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF50%). 3）肺功能中度低下。 4）脑血管意外史。 5）尚未控制好的高血压。 对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症， ? 二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态） 通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。 1～4MET:?仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动， 甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。 4～7MET:?能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术 。 ???7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。 三、呼吸功能与麻醉危险性评估 1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）： 一大.最大通气量(MVV)??预计值的50％ 二大一秒率时间肺活量（FEV1) 预计值的50％ 三大肺活量 (VC)??预计值的50％ 一小残气量/ 肺总量（残气率）????50% 血气…..PaO2??70mmHg ， PaCO2??50mmHg . ?2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能） ?最大通气量/ 预测值 ? 50％ 肺活量(VC 2L。 残气量/肺总量（残气率）60%。 FEV1.o%50% PaO 2??70mmHg， PaCo2 60mmHg。 此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。 四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估 ? 心功能 临床表现 心功能与耐受力 Ⅰ级 体力活动完全不受限。无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难 心功能正常 Ⅱ级 日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状 心功能较差。处理恰当，麻醉耐受力仍好 Ⅲ级 体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息 心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加 ? ? ? Ⅳ级 静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重 心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟 五、Goldman?心脏风险指数评分 项??目 内??容 记 分 病史 心肌梗死6个月 年龄70岁 10 5 体检 第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现 主动脉瓣狭窄 11 3 心电图 非窦性节律，术前有房性早搏 持续室性早搏5次/min 7 7 一般内科情况差 PaO260mmHg, PaCO250mmHg, K+3.0mmol/L, BUN18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床 3 胸腹腔或主动脉手术 ? 3 急诊手术 ? 4 总??计 ? 53 手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 Goldman计分共分5级， 1级：0～5分，死亡率为0.2% 2级：6～12分，死亡率为2%， 3级：13～25分，死亡率为2%， 4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大， 5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。 ? 心功能分级与Goldman心脏风险指数 心功能分级 ? Goldman评分 Ⅰ ? 0~5 Ⅱ ? 6~12 Ⅲ ? 13~25 Ⅳ ? ≥26 ? 六、围术期心血管风险的临床预测指标 高危 （围术期心脏事件发生率10%~15%，其中心源性死亡5%） 不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 失代偿性心力衰竭严重心律失常： 重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常 严重的瓣膜病 中危 （围术期心脏事件发生率3%~10%，其中心源性死亡5%） 轻