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NSCLC的治疗 缪堃 问题 初始治疗原则 术后辅助化疗的必要性？ 辅助化疗的获益人群？ 辅助化疗药物选择？ 辅助化疗的时间？ 辅助靶向治疗 初始治疗原则——I期、IA期、IIA期（T1~2N1） （a）IA期（T1abN0）： 观察（切缘阴性）；而切缘阳性者再次手术切除（首先）、化放疗（2B）或放疗（2B） （b）IB期（T2aN0）、IIA期（T2bN0）： 切缘阴性者观察或化疗（高危：低分化癌， 侵犯脉管， 楔形切除术， 肿瘤靠近切缘， 肿瘤4cm， 脏层胸膜受累， NX）；切缘阳性者：再次手术切除+化疗或化放疗+化疗（再次手术切除是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应该继续切除， 而不是指术后再次进行手术切除。 鼓励进行术中冰冻检查） 非N0患者均应行化疗。 初始治疗原则——IIB期（T3N0）、IIIA期、 IIIB期 对于IIB期 （T3N0）和IIIA期的患者， 通常考虑使用多种治疗手段 （手术、 放疗、 化疗） 进行治疗， 并建议进行综合评估 对于可切除的肺上沟瘤 （T3侵犯胸壁等N0~1） ， 同步化放疗后手术切除和化疗 胸壁、 接近气道或纵隔受侵犯的T3~4N0~1病变首选外科切除。其他治疗包括术前化疗或同步化放疗加外科手术。 不建议对T1~3N3病变 （即对侧淋巴结转移） 的患者进行手术 T4（侵犯心脏等） N2~3的IIIB期肿瘤一般不推荐手术切除。治疗前评估应包括N3和N2淋巴结活检。 如果活检结果阴性， 应考虑用与T4N0~1的IIIA期患者相同的治疗。 如对侧或同侧纵隔淋巴结阳性， 应接受同步化放疗 （1类） ， 但并非所有专家组成员都同意在化放疗后进行巩固化疗 （2B类） 初始治疗原则——IV期 胸腔或心包积液：推荐行胸腔或心包穿刺检查获得病理学证实。胸腔积液如为渗出性或血性， 且没有非肿瘤性病因 （如阻塞性肺炎） ， 则无论细胞学检查结果如何， 均认为是恶性的。 脑转移：单发性脑转移的患者可能从手术切除中受益，手术切除后的5年生存率在10%~20%之间。脑转移灶经治疗后，T1~2N0~1或T3N0患者进一步的治疗选择包括： 1）手术切除肺部病灶序贯化疗 （2B类） ；2） 立体定向放射外科（2B类） ； 3）化疗后再手术切除肺部病灶 （2B类） 。 对于期别较高的NSCLC患者， 全身治疗是一种选择 肾上腺转移（约33%）：如果发现肾上腺转移而肺部病变可切除， 行肾上腺转移灶切除后可使部分患者获得长期生存 （3类），但存在争议。 新辅助化（治）疗 新辅助化疗指手术不是最佳初始治疗的病人使用非手术治疗作为初始治疗（化疗或放疗）。 理想情况下： 新辅助放疗可以使肿瘤缩小，从而可以完全手术切除。 新辅助化疗既可以使肿瘤缩小，又能早期清除全身微小转移。 新辅助化疗（诱导化疗） 通过对局部肿瘤和局部淋巴结的减灭作用，增加肺癌完全性切除的机会，减少术中肿瘤播散的机会 降低肺癌的T分期和N分期 消灭可能存在于患者体内的微转移 有助于客观评价肺癌对化疗的敏感性，从而确定有效的化疗药物 新辅助化疗后，通过外科手术切除化疗后残留的肺癌组织和转移淋巴结，一方面可消除肺癌多药耐药，另一方面可消除肺癌复发转移的根源。 新辅助化疗（诱导化疗） 适应症：局部晚期非小细胞肺癌（LANSCLC） 早期（ⅠB、ⅡA、ⅡB）非小细胞肺癌的诱导化疗也有报道 LANSCLC：纵隔淋巴结（N2）和锁骨上淋巴结（N3）转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构（T4），用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌。约占NSCLC的60%~70％，占全部肺癌的50%左右 一般使用联合化疗，共化疗2周期，最多3周期 化疗结束3~4周待患者的一般状况和免疫功能恢复后，再行手术治疗 新辅助化疗SWOG 9900 患者： IB-IIIA NSCLC (除外肺上沟瘤 和 N2 期) 分组： （1）单纯手术 （2）paclitaxel (225 mg/m2) + carboplatin (AUC 6) 随后 手术 辅助化疗（术后化疗） 适应症：可以完全切除的ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB或ⅢA期非小细胞肺癌的术后辅助化疗 机制：清除可能存在微小转移灶 原先的以烷化剂为主的辅助化疗方案使死亡的危险性增加15%，从而使2年生存率减少4%，5年生存率减少5% 以铂类为主的化疗方案，可使死亡的危险性减少13%，从而使2年生存率增加3%，5年生存率增加5%。 Evans WK. Adjuvant chemotherapy: results and perspectives.Lung Cancer. 1995 Apr;12 Su