上课_胃十二指肠疾病第八版课件.ppt

1．切除容积 切除太多，残胃太少，影响术后进食 和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易 导致溃疡复发。按照国内经验，一般不必切除 2/3 以上；切除胃的下限不少于50%，上限不必 高于60%为合适。 2．吻合口 胃肠吻合口太小，易致狭窄；太大，食 物通过太快，易发生倾倒综合征。一般以2横指（3cm）大小为宜；多余的胃端可以自行缝合。 3．吻合口与横结肠关系 胃空肠吻合口位于结肠前 或结肠后，可按各地习惯，只要操作正确，都不 会引起并发症。 4．近端空肠段的长度 因为空肠粘膜越靠近十二指 肠，抗酸能力越强，为了避免发生吻合口溃疡， 在无张力的前提下原则上近端空肠段越短越好。 结肠后术式一般要求近端空肠段离Treitz韧带在 6～8cm以内，结肠前术式以8～10cm为宜。 5．近端空肠段与大、小弯的关系 近端空肠段和胃 小弯还是和大弯吻合，可按各地习惯而定。但吻 合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物 不会发生淤积。如果近端空肠段和胃大弯吻合， 必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面， 以免术后发生内疝形成。国内常用的毕Ⅱ式胃大 部切除术见图。 外科常见胃十二指肠疾病 1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.胃十二指肠溃疡出血 3 胃溃疡（并幽门梗阻） 4 胃癌 小弯 大弯 胃底 胃体 胃窦 幽门前静脉 小弯 大弯 胃底 胃体 胃窦 幽门前静脉 病 例一 Disease cases 某男，45岁，胃溃疡病史8年。3小时前晚饭后突然觉得上腹部绞痛，很快扩散到全腹，伴有呕吐，不敢活动。 入院查体：急性病容，面色苍白，WBC 12×109/L，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，压痛以上腹为重。有移动性浊音，肠鸣音消失。立位X线腹部平片显示膈下有游离气体。 诊断依据Diagnosis 1.病史 2.既往史 3.查体 4.实验室资料 5.影像资料 诊断？ Diagnosis? 诊断 急性弥漫性腹膜炎，空腔脏器穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔？ 治疗？ 1.保守治疗？ 2.手术治疗？ 手术治疗 1.术前准备：禁食，胃肠减压 2.完善术前检查：输血前四项、凝血筛选实验，肾功、血电解质、心电图检查。 3.术前谈话，签字。 4.麻醉谈话，签字。 5.手术方式：剖腹探查、胃溃疡穿孔修补、必要时胃大部切除术。 病例二 患者，男性，52岁，上腹部饱闷不适1年余，近1月来体重进行性下降。 既往有“胃溃疡”病史10余年 查体：消瘦，营养不良，面色苍白，巩膜无黄染，左锁骨上淋巴结无肿大。腹部查体无特殊 胃镜报告提示：胃体腺癌 诊断依据 1.病史 2.既往史 3.查体 4.实验室资料 5.影像资料 诊断？ 胃十二指肠溃疡出血 临床表现 主要症状是急性大呕血或黑便，但多数病人仅 有柏油样黑便；迅猛而大量的十二指肠溃疡出血， 也可以出现色泽较鲜红的黑便。呕血前病人常有恶 心；便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身 软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生 晕厥。 诊断要点: 1.溃疡病史 2.突发大量呕血或黑便 3.休克征(失血量800ml) 4.腹部体征轻微 5.HB 、RBC 、HCT进行性下降 二、胃十二指肠溃疡大出血 诊断与鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断上 没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发 穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困 难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆 道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。 治 疗 大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可 以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应 该考虑进行外科手术治疗： ①出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。 ②经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转； ③不久以前，曾发生过类似的大出血。 手术治疗，国内普遍采取包括溃疡在内的胃大部切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿缝扎溃疡底出血动脉或结扎其主干。在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。近年来也有人对十二指肠溃疡大出血，于贯穿缝扎溃疡出血处理后，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。 治 疗 胃十二指肠溃疡幽门梗阻 临床表现 胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况： ①痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致； ②水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致； ③瘢痕性， 临床表现 突出的症状是呕吐，其特点是：常定时发生在 晚间或下午，