孕妇及胎儿评价体系解析.doc

孕产妇及 概述 卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知 对于妊娠期妇女，因其体内发生了一系列的生理变化，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等过程与普通人群有所差异。同时，因部分药物可通过胎盘等屏障在母体与胎儿之间进行交换，不同时期胚胎发育情况也有所不同。 药物在胎盘中的转运与代谢特点 （1）药物的转运 胎盘屏障（即血管合体膜，vasculosyncytial membrane，VSM）是母体与胎儿进行物质交换的通道。药物可通过被动转运（单纯扩散、易化扩散）、主动转运、特殊转运（在转运前经胎盘代谢，转变成能较快转运的物质）、胞吞、依赖胎盘屏障的物理性破损等方式通过胎盘进入胎儿体内。 （2）药物的代谢 胎盘含有多种参与代谢的酶系统，可产生氧化、还原、水解及结合等作用，对哌替啶、氨苯甲酸等药物具有一定的代谢能力。 药物在胎儿体内的动力学特点 （1）药物的吸收 药物可通过两种途径进入胎儿体内：① 胎盘转运（主要途径）；② 羊膜转运进入羊水，再经皮肤吸收或吞咽（约从妊娠12周后开始）方式进入胎儿血液，因此，部分药物存在羊水肠道循环。 （2）药物的分布 药物在胎儿体内的分布，具有以下特点：① 胎儿肝脏血流较多，药物在肝脏分布较高，同时因血脑屏障不完善，药物易进入中枢神经系统；② 胎儿血浆蛋白含量较母体低，游离型药物较多；③ 妊娠中期，胎儿有1/3-2/3脐静脉血可绕过肝脏经静脉导管分流，未经肝脏处理直接到达心脏和中枢神经系统的药物增加。 （3）药物的代谢 肝脏是胎儿药物代谢的主要器官，由于肝脏功能不完善，胎儿对药物的解毒能力较成人低。 （4）药物的排泄 妊娠11-14周起，胎儿肾脏具有排泄功能，但肾小球滤过率低，药物排泄功能差。 不同发育阶段药物对胚胎的影响情况 人类孕体的发育可分为胚胎早期、胚胎期、胎儿期三个阶段，药物对胎儿的损害情况，与用药时的胎龄密切相关。 （1）胚胎早期（着床前期）：受精后两周内，即月经周期的14-28天 在胚胎早期，孕体细胞迅速分裂形成胚囊，分化较少，呈多向性。药物对孕体的发育毒性呈现“全或无”的影响。“全”指药物对孕体发育毒性影响很强，可致孕体死亡引起流产；“无”指药物未能致孕体死亡，孕体能继续正常发育。 （2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后14-56天，即停经后28-70天 在胚胎期，胚胎各器官 （3）胎儿期：妊娠56-58天开始（以硬腭闭合为标志），直至分娩妊娠3月后，大部分器官已形成，致畸物对多数器官影响较弱，但对于某些需经较长时间分化、发育完善的器官（如生殖器官、中枢神经系统等），仍能产生影响。 药物对胎儿的危害分级 FDA根据药物对妊娠期间胎儿的危害水平，将药物分为A、B、C、D和X五级，部分药物有两个不同的危险等级，一个是常用剂量等级，另一个是超常剂量等级。根据FDA分级标准，分级为级对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害；分级为级未见对孕妇和胎儿的损害，妊娠患者可以使用；级孕妇用药需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用；分级为级对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；而分级为X级的药物已有证据表明在妊娠前3个月，以不用C、D和X级药物为宜，出现紧急情况必须用药时，也应尽量选用确经临床多年验证无致畸作用的A和B级药物。药品类别 药品名称 达那唑、羟甲烯龙、司坦唑醇、氟甲睾酮、睾酮、甲睾酮、氧雄龙、比卡鲁胺、诺龙等 雌激素类 雌二醇、雌酮、琥珀雌三醇、己二烯雌酚、己烯雌酚、炔雌醇、氯烯雌醚、美雌醇、硫酸哌嗪雌酮、氯米芬等 孕激素类 异炔诺酮、甲地孕酮、甲羟孕酮、甲炔诺酮、雷洛昔芬、炔诺酮、左炔诺孕酮等 促性腺激素类 促卵泡素α、促卵泡素β、尿促卵泡素、尿促性素、曲普瑞林、绒促性素、那法瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、加尼瑞克、西曲瑞克等 他汀类降脂药 阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、西立伐他汀钠、辛伐他汀等 镇定催眠药 三唑仑、艾司唑仑、替马西泮、氟西泮等 抗肿瘤药 氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雌莫司汀等 皮肤科用药 异维A酸、阿维A、阿维A酯、他扎罗汀等 妇科用药 缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、米非司酮等 其他 乙醇或含乙醇的制剂、碘化钠（如作为祛痰药使用为D级）、碘甘油、波生坦、利巴韦林、香豆素、华法林、前列地尔、鹅脱氧胆酸、美格司他、沙利度胺、来氟米特、度他雄胺、非那雄胺、麦角胺、双氢麦角胺、利巴韦林等 妊娠患者用药原则 应根据妊娠患者病情需要，权衡利益与风险，必要的时候在医师指导下应用药物。用药时应注意以下问题： 尽量选用确经多年临床验证无致畸作用而又对孕妇所患疾病最有效的药物； 妊娠早期用药时应非常慎重，非急性疾病，可暂缓用药； 用药时需明确孕周，严格掌握剂量，及时停药； 能用小剂量药物就避免用大剂量药物； 能局部用药时不采用全身用