护理病历讨论教案详解.ppt

内一科 王杰 2015.06 内一科护理病例讨论 一、一般资料 患者：韩连发 性别：男 年龄：61岁 民族：汉 出生地:北京 入院方式：平车推入 出生地:北京 婚姻：已婚 入院时间：2015-04-05 出院时间：2015-04-17 发病节气：清明 二、简要病情 患者2003年活动中出现喘憋心悸，诊断为“先天性心脏病，心房间隔缺损”并行心房间隔缺损修补术 2008年开始活动中及夜间间断发作喘憋心悸，伴双下肢水肿，诊为“慢性心力衰竭，全心扩大，心律失常-心房扑动”,予以对症治疗后症状好转出院。 2014年5月开始喘憋频繁发作，夜间时有憋醒，反复出现下肢水肿，多次于我院住院治疗，诊为“慢性心力衰竭，慢性肾功能不全” 自2015年1月病情加重，下肢持续水肿，予强心、利尿减轻心脏负荷治疗，病情时轻时重,反复住院治疗 2015年4月再次住院 二、主要病情 主因：间断喘憋心悸10余年，加重1天。 入院症见：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，口唇紫绀，双侧颈动脉怒张，活动后喘憋心悸，尚可平卧，伴腹胀，餐后明显，双下肢重度可凹性水肿,全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大便多日一次，小便量约每日1000～2000ml。 体温:36.5℃ 脉搏：58次/分 呼吸：20次/分血压：110/60mmhg 三、既往史 高血压病史十余年， 先天性心脏病，心功能Ⅳ级，脑梗死，慢性胆囊炎病史十余年 肺气肿、肺大泡、高尿酸血症、左侧颈总动脉硬化伴斑块病史1年 2月前于我院诊断反流性食管炎。 否认食物、药物过敏史。 四、辅助检查 B超（04-07）：淤血肝，胆囊壁增厚，右肾囊肿，双下肢动脉 硬化伴多发斑块形成，双小腿肌间静脉及左侧股深静脉局 部血栓形成，颈动脉多发斑块形成 胸片：右侧胸腔积液 心脏彩超：房间隔修补术后，全心增大，二尖瓣关闭不全 检验：BNP （04-06） 3594ng/L ↑ (0—100ng/L） (04-16） 3618ng/L ↑ C反应蛋白 （04-06）4.9 ↑ （0--3mg/L） （04-16)11.0 D2聚体 （04-06）1245 ↑ （04-16）427 ↑ （0—243ng/L） 尿酸 （04-06）522.6 （04-16）803.1 ↑ （208.3--428.4umol/L） 钾 4.5 mmol/L(3.5-5.5mmol/L) 钠 134 mmol/L（136-146mmol/L） 氯 96.6mmol/L（96-108mmol/L） 体重（04-05）53kg------(04-16)51kg 五、诊断 中医诊断：心衰病 辨证分型：阳虚水泛 中医治则：温阳利水，健脾理气 慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级 先天性心脏病 房间隔缺损修补术后 全心扩大 二、三尖瓣重度反流 肺气肿 肺大泡 西医诊断 反流性食管炎 消化不良 慢性胆囊炎 慢性肾功能不全 高尿酸血症 周围动脉硬化症 双下肢肌间静脉血栓 便秘 六、主要治疗 入院后予：内科一级护理 低盐低脂饮食 心电监护 低流量吸氧 24h出入量 监测体重 口服药物 静脉输液 七、口服药物 ①硫酸氢氯吡格雷片20mgQd-抗血小板聚集（胃肠道反应） ②螺内酯片20mgQd -利尿，减轻心脏负荷（高钾血症，胃肠道反应） ③枸橼酸莫沙必利片10mg Tid-促动力助消化，可用于胃食管反流性疾病（主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等) 口服药物 ④复方消化酶胶囊1粒 Tid-促动力助消化 ⑤地高辛片0.25mg Qd-强心扩管，急性和慢性心功能不全。(常见：胃纳不佳、恶心、呕吐、下腹痛、异常的无力、软弱。少见的视力模糊、色视如黄视绿视） 输液药物 ①米力农25mg 2.1ml/h泵入Qd---急慢性顽固性充血力衰竭（少有头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少等，过量时可有低血压，心动过速） ② 09%NS100ml+哌拉西林舒巴坦钠注射液5.0g Q12h静点---抗感染.（胃肠道反应-腹泻稀便，偶见恶心呕吐，胃肠胀气，皮肤反应-皮疹，皮肤瘙痒） ③注射用托拉塞米40mg入壶 Bid-利尿、减轻心脏负荷(偶有消化道反应） ④低