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临床证据评价概述 肖 政 遵义医学院循证医学中心 2012年11月24日 【学习目的】 1．掌握评估临床研究证据的基本内容和方法 2．熟悉如何高效率阅读医学文献 3．了解评价临床研究证据的重要性 【面临挑战】 【例1】 一名28岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从互联网上查到的文章，称发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。 但当地药学会因“当前有关最新抗组胺药的临床试验证据不充分且结果互相矛盾”而拒绝推荐使用。是否该让该患者服用新的抗组胺药呢? 【例2】 一名76岁患者，已服用β受体阻断药、硝酸盐类药物、ACE抑制剂和他汀类药物，仍有严重心绞痛。 医生建议他作心导管检查，必要时进行血运重建治疗。 患者不愿意接受有创检查和治疗，希望了解他到底能从手术治疗中获益多大。 【知识时效性】 1956年，哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过：医学生在校期间所接受的知识有一半将在10年内证明是错的，但没有一位教师知道，哪一半是错的。 最新研究发现，每3年70％的知识可能已过时。 【知识局限性】 临床医生每天面临许多不同病人，常常出现某些我们现有知识不能回答的问题。 随着时问飞逝，我们现有知识和临床技能也在逐渐过时。 【问题】 如何为患者提供最佳信息，帮助他们进行医疗决策? 如何更新我们自己的知识，紧跟医学发展前沿? 第一节 评价临床研究证据的重要性 一、临床研究证据种类 ①原始研究证据(primary research evidence)：即原始论著，分为试验性研究(experimental studies)和观察性研究(observational studies)； ②二次研究证据(secondary research evidence)，即根据论著进行综合分析、加工提炼而成，包括：Meta分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。 二、证据重要性评价 【评价的重要性】医学文献作为临床实践、医学教育、医学研究的证据，其质量至关重要。 【评价的必要性】不同来源、不同类型研究在设计、实施、统计分析和论文报告方面质量不一致。 【评价内容】在应用研究证据进行决策前需要对研究证据进行严格评价(critical appraisal)，即系统评价研究证据的真实性、结果的重要性和相关性， 【评价目的】将真实、可靠、有适用价值的理论用于指导医疗实践和卫生决策。 【证据评价原因】(一)证据来源复杂 随着计算机信息技术和医学信息的迅猛发展，病人越来越容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。 【媒体渠道】报纸、收音机、电视、流行的非专业杂志和互联网等媒体 【问题】媒体提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或缺乏严格的科学依据， 【信息使用者弱势】 患者因医学知识的限制缺乏鉴别真伪的能力，使医务人员每天都面临许多类似问题而不堪重负。 (二)证据质量良莠不齐 【问题严重性】 全球每年有200多万篇有关生物医学文章发表在2万余种生物医学杂志上，但针对某一专题的医学文献中真正有用的不足15％，多数文献是未经同行严格评价或带有商业目的。 即使发表在最著名的医学杂志上的文章也不一定完美无缺。 【缺陷类型】发表在许多医学杂志上的临床试验从设计、实施、结果分析和文章撰写等方面均存在较大缺陷。 【缺陷危害】许多诊断试验和治疗方法未经严格评估就进入临床常规应用，给患者造成严重危害。 【临床医务人员面临的挑战】 【挑战】 如何应用真实、最新的医学信息为患者治病，尽可能保存功能、减少痛苦和症状以延长患者生命，提高患者满意度。 【医务人员具备素质】 1）要求医务人员有高度的热情及责任 2）掌握严格评价医学文献的技巧，在海量信息中系统、全面而又快速、有效地获取所需要的临床医学研究文献，掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法，筛选出真实、有临床意义的研究证据应用于临床实践，为患者作出最佳的医疗决策。 (三)临床研究证据必须结合病人具体情况 我们主管病人与临床研究证据中的研究对象存在差别 【差别内容】性别、年龄、合并症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别 【问题】真实、可靠且具有临床价值的研究证据也不一定能直接应用于每一位医生主管的病人 【解决方法】医务人员必须综合考虑临床专业知识、病人的具体情况和选择，作相应调整。 第二节如何高效率阅读医学文献 一、明确阅读文献的目的 【明确阅读文献的目的】明确希望从文献中获得什么样的信息．以指导选择目标杂志、数据库和文献的类型。 【首读文献类型】 首读系统评价或高质量文献综述；若无相关系统评价或综述再查寻和阅读原始文献。 【原因】系统评价，其严格的方法学使文献结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读和评价原始