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表1 卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称:
单位名称 详细地址 类别 从业人数（学生人数） 负责人 联系电话 备注 填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
表1-1
公共场所卫生被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统9表 地址： 制表机关：卫生部 行政区划代码： 批准机关：国家统计局 被监督单位组织机构代码： 批准文号：国统制[2010]5号 被监督单位经济类型代码： 有效期至：2013年 一、基本情况 法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码： 职工总数： 从业人员数 持健康合格证明人数 卫生知识培训合格人数： 营业面积： ㎡ 二、单位类别（可多选） 宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 舞厅 音乐厅 游泳场（馆） 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室 三、集中空调和饮用水 1.集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗： 是 否 ） 无 2.饮用水： 集中式供水（ 公共供水 自建设施供水 分质供水 ） 二次供水 分散式供水 其他 四、营业状态 1.正常 2.关闭 五、卫生许可情况 1.卫生许可证号：
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