5月份疑难病例讨论讲解.ppt

* * 一例患者术后发生麻醉谵妄的护理 《疑难病例讨论》 胃肠二 樊 琳 一般资料 患者 谭联权 男 49岁 主诉：体检发现右侧肾脏包块 现病史：体检发现右侧肾脏包块，CT结果提示右侧肾脏 占位，门诊以“右肾恶性肿瘤”收入我科 既往史： 外伤：2006年因车祸外伤 手术：2009年在我院行肝癌切除术 2015.3.30 患者入院，完善相关检查，心电图提示窦性心动过缓，行阿托品试验阴性。生命体征正常，准备择期手术。 4月7日 患者在全麻下行右肾部分切除术，术后进入ICU。 4月8日 患者由ICU返回病房，患者意识不清，烦躁不安，手舞足蹈， 大喊大叫。当日即再次转入ICU继续治疗。 4月10日 患者由ICU返回病房，仍意识不清，烦躁不安，有攻击行为，拒绝输液治疗，拒绝测量生命体征，抓住尿管尿袋不放手，坐着，三天三夜没睡觉。 4月11日 10:00遵医嘱给予肌注冬眠合剂（氯丙嗪25mg异丙嗪25mg杜冷丁100mg）无缓解，大吵大闹。18:00肌注氯丙嗪25mg。23:00肌注冬眠合剂，稍缓解，渐渐入睡。 4月12日 08:00患者清醒。 谵妄的定义 谵妄 也称急性可逆性意识障碍，是一种伴有注意力、感觉、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征。 谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、语言杂乱。因急性起病，病程短暂，病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。 意识障碍、谵妄的区别定义 1、嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并 能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2、意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3、昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 4、昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分3个阶段。 （1）浅昏迷：意识活动与精神活动消失，但对强的疼痛刺激(如按压框上神经)可表现出表情或运动反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，深、浅反射存在。 （2）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。 谵妄:是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍（意识模糊），包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等。 临床表现 常常在夜间突然发病，白天减轻或正常，持续1-4天。表现为意识模糊、思维混乱、失去自知力、神志不清、言语错乱、答非所问、对人和事出现认知障碍，伴不同程度的幻觉甚至躁狂、自残等。谵妄状态呈阵发性，白天减轻，夜间加重。有的患者白天呈嗜睡状态，而夜间则兴奋躁狂。 谵妄的易发因素 1、年龄：年龄越大，特别是≥75岁，谵妄发生率越高。老年患者脑组织发生退行性改变，导致老年人脑血流量减少，葡萄糖代谢功能降低，这些均易导致谵妄的发生。 2、患者紧张恐惧心理 患者术前的焦虑和紧张心理状态。 3、环境改变：对住院后的生活环境、治疗环境难以适应。 4、术后的应激反应： （1）血氧饱和度不足：动脉血氧含量不足，氧分压的变化是预测谵妄发生与否的敏感指标。 （2）手术创伤引起失血、体液丢失：由于老年患者自我调节功能减退，不能及时调节内环境 的稳定，可出现异常应激反应，导致谵妄的发生。 （3）疼痛：导致患者烦躁不安及意识模糊，诱发谵妄 （4）药物： 术中、术后使用的相关药物，中枢性神经系统药物、心血管用药（利尿剂）、中枢性抗胆碱能药物(阿托品、东莨菪碱)等，均可诱发谵妄的发生 （5）脑损伤：脑震荡，脑卒中、脑外伤等。 护理要点 护理—保持舒适的环境 1、病区环境保持安静，病房整洁，保持适宜的温度、湿度。 2、舒适的卧位。 3、保持呼吸道通畅。 4、稳定患者情绪，减少对患者的刺激。 5、适当使用镇痛药，减少或消除疼痛刺激源。 护理—加强基础护理 1、做好口腔护理 2、饮食护理 3、会阴护理 4、生活护理 5、伤口护理，避免感染风险 6、预防压 护理—睡