朱秀华病例详解.docVIP

胸正位片(DR):气管纵隔大致居中，双肺纹理增强，心脏大小形态未见明显异常，双侧膈顶光滑，肋膈角清晰、锐利。 胸正位片(DR):双肺未见活动性病变 心电图：窦性心律*过速、大致正常心电图 全腹部多排CT平扫(腹组):肝脏形态尚可，肝实质内密度欠均匀，略低于同层脾脏密度，肝左叶外侧段近肝表面密度不均匀，似见结节影，其内见点状钙化灶；肝左叶见多个类圆形水样密度影，较大者约3.2cm。肝内胆管未见扩张，胆囊壁略厚，腔内密度不均匀，胆总管未见扩张。胰腺及脾脏大小、形态、密度未见异常。双肾上腺饱满，结合部似见结节样低密度影。双肾实质内未见明确异常密度影。膀胱腔内未见异常密度影。回盲部及邻近末端回肠肠壁增厚，边缘毛糙，邻近腹膜略厚，肠管周围脂肪间隙浑浊，可见多个小结节样软组织密度影，大小约0.3-0.7cm。子宫形态尚可，双侧附件显示不清。 全腹部多排CT平扫(腹组):1、考虑不均匀脂肪肝2、肝左叶外侧段所见，请结合临床检查3、肝左叶多发囊肿4、考虑胆囊炎，待除外胆囊泥沙样结石5、双肾上腺所见，建议进一步检查6、回盲部及邻近末端回肠、肠管周围改变，请结合临床进一步检查 病例 -2012年04月05日12时06分??? 病? 程? 记? 录????朱秀华，女，55岁，因发现右侧下腹部肿物6个月于2012年4月5日入院。????本病例特点：????1、中年女性，病程长，起病缓。????2、患者以发现右侧下腹部肿物6个月为主诉。????3、既往：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎病史。否认药物过敏史。否认外伤史。????4、查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右侧下腹部可见一约5.0×4.0cm大小肿物，周围皮肤无红肿，质软，无压痛，活动度良好，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，未闻及振水音及气过水声。????5、辅助检查：待查。????初步诊断：???????????右侧腹部肿物????诊断依据：????发现右侧下腹部肿物6个月；????查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右侧下腹部可见一约5.0×4.0cm大小肿物，周围皮肤无红肿，质软，无压痛，活动度良好，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，未闻及振水音及气过水声。????辅助检查：待查。??? 已提检相关检查及化验，待结果回报及上级医生查房后进一步明确临床诊断及治疗原则。??? 诊?疗?计?划??? 拟提检项目：血尿常规、外科综合、凝血常规、心电、胸片、肝功、腹壁彩超。??? 拟回报时间：1日。??? 拟确诊时间：1日。??? 拟住院时间：10日。??? 拟住院费用：12000元。??? 拟治疗计划：手术治疗。??????????????????????????????记录医生?: -2012年04月06日10时15分??? 主治医师查房??? 刘松阳主治医师查房，详细询问病史：因发现右侧下腹部肿物6个月入院。查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右侧下腹部可见一约5.0×4.0cm大小肿物，周围皮肤无红肿，质软，无压痛，活动度良好，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，未闻及振水音及气过水声。辅助检查：全腹部多排CT平扫(腹组)影像诊断：1、考虑不均匀脂肪肝2、肝左叶外侧段所见，请结合临床检查3、肝左叶多发囊肿4、考虑胆囊炎，待除外胆囊泥沙样结石5、双肾上腺所见，建议进一步检查6、回盲部及邻近末端回肠、肠管周围改变，请结合临床进一步检查。刘松阳主治医师查房后指出：结合病史，查体和辅助检查认为可明右侧腹部肿物、胆囊结石伴慢性胆囊、肝囊肿、脂肪肝的临床诊断。完善术前检查，择期手术。??? 临床诊断：???????????右侧腹部肿物?????????? 胆囊结石伴慢性胆囊?????????? 肝囊肿?????????? 脂肪肝????诊断依据：????发现右侧下腹部肿物6个月；????查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右侧下腹部可见一约5.0×4.0cm大小肿物，周围皮肤无红肿，质软，无压痛，活动度良好，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，未闻及振水音及气过水声。????辅助检查：全腹部多排CT平扫(腹组)影像诊断：1、考虑不均匀脂肪肝2、肝左叶外侧段所见，请结合临床检查3、肝左叶多发囊肿4、考虑胆囊炎，待除外胆囊泥沙样结石5、双肾上腺所见，建议进一步检查6、回盲部及邻近末端回肠、肠管周