保胎+宫内感染.docVIP

2015-05-03 12：50 首次病程记录 赵瑶，女，24岁，因“停经18+3周，不规律腹痛10+小时”于2015年05月03日12：07入院。 一.病例特点： 1.LMP 2014-12-24，平素月经规律，月经周期28-30天。现停经18+3周，10+小时前患者无明显诱因出现下腹部疼痛，无阴道流血、流液等。 2.体查：T 36.6℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 92/60mmHg。神清，妊娠腹，宫缩不规律，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。 3.妇查：外阴已婚未产型，发育正常；阴道畅，内见较多黄色脓性分泌物，无异味；宫颈光滑，宫颈闭，无接触性出血；子宫增大如孕4+月大小。 4.辅查：B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。 二.初步诊断及依据： 1.18+3周妊娠先兆流产G1P0 依据：1）24岁已婚育龄期妇女，有停经史及不规律腹痛。 2）妇查：子宫增大如孕4+月大小。 3）辅查：B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。 2.胎盘前置状态 依据：辅查：B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。 鉴别诊断： 胎盘早剥 依据：患者有停经史，但无外伤史。妇查：子宫轮廓清楚，胎位、胎心音清楚，可排除。 三、处理： 1.查血常规、尿常规、凝血功能、定血型，肝肾功、酶免、HIV、心电图等相关检查。 2.予硫酸镁静滴抑制宫缩保胎治疗，并注意观察硫酸镁中毒症状。 3.将病情告知患者及家属，做好医患沟通。 4.嘱患者左侧卧位休息、自数胎动。 5.因妇查阴道内见较多黄色脓性分泌物，追踪血常规了解患者血象情况。 6.注意观察腹痛及阴道流血情况。 经治医师：张继红 手签： 入院记录 姓名 赵瑶 职业 护士 性别 女 婚姻 已婚 年龄 24岁 出生地 习水县东皇镇 民族 汉族 病史提供者 患者本人 入院时间2015-05-03 12:07 记录时间2015-05-03 19：25 主诉 停经18+3周，不规律腹痛10+小时。 现病史 LMP 2014-12-24。平素月经规律，周期28-30天。停经30+天自测尿HCG阳性，行B超检查提示宫内早孕，停经40天出现恶心、呕吐等早孕反应，程度轻，未诊治，持续约2月自行缓解。10+小时前无明显诱因出现下腹部疼痛，为阵发性隐痛，不伴阴道流血、流液，无畏寒、发热，无尿频、尿痛等不适。院外未作特殊处理，为求进一步诊治就诊于我院，我科以“先兆流产”收住院。孕来精神、饮食及睡眠尚可，二便如常。近期体重无明显增减。 月经史 14 6-7 2014-12-24， 28-30 平素月经正常，无痛经，白带正常。 婚育史 已婚，配偶体健，夫妻感情可。G1P0，未曾生育。 既往史 既往体健。否认“冠心病、慢性肾病、高血压”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术及重大外伤史，未发现食物及药物过敏史，无输血史及输血制品史，预防接种史不详。 个人史 出生生长于原籍，未到过其他流行病区及疫区久居，无毒物及放射线接触史，饮食无特殊，无冶游史。 家族史 父母亲及兄弟姐妹均体健，无“高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤”遗传倾向性疾病病史。亦无类似病史。 体格检查 T 36.6℃ P 84次/分 R 19次/分 BP 92/60mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界