类风湿性关节炎祥解.pptVIP

鉴别诊断 （1）骨关节炎（软骨退变）：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 （2）反应性关节炎：青年男性多见，起病急，发病前常有肠道或泌尿道前驱感染史。外周大关节非对称性受累常见，少数迁延不愈者可伴有骶髂关节受损。HLA-B27常为阳性，类风湿因子阴性。 （3）银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。 鉴别诊断 （4）强直性脊柱炎（肌腱附着点炎）：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；90%~95%患者HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断。 （5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。 （6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。 治 疗 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键 一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗 ? 药物治疗 药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs （二）缓解病情抗风湿药（DMARDs） 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等 （三）糖皮质激素(GC) 1、雷公藤 雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高 2、白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等 （四）植物药 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α） （1） infliximab 是TNF-α的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植 （五）其他治疗 （六）外科疗法 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术 治疗原则 早期治疗。早期应用缓解病情抗风湿药 联合用药。重症患者可联合两种缓解病情抗风湿药。 个体化治疗。根据药物特点、对治疗的反应及药物不良反应个体化治疗 功能锻炼。在治疗的同时强调关节的功能活动 治疗策略 治疗时机非常重要 推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药 预后 大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残 谢谢大家！！！ 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、