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临床思维方法的体会 老年病科　张雪坤　 本次交流的目的－－抛砖引玉 　 举实例：亲身经历的病例 谈体会：不一定系统，但力求实用　 住院医师16年（实践中锻炼思维） 一晚7个住院志 口对口人工呼吸（家属的记忆） 给逝者穿衣服（怎么学会的） 太平间做心电图 门诊时给家属打电话 做护士工作：测血压、下尿管、挤压灌肠（粪便梗阻） 120雾夜出诊（与家属随时电话联系） 我的老师给死尸做腰穿对我的教育 引经典　说感受 --------天下难事必做于易。 天下大事必做于细。 武器是战争的重要因素, 但不是决定因素。 决定因素是人,不是物！  —— 毛泽东 临床诊断思维的一般过程 可分为三个阶段，即：1、临床资料收集过程；2、通过分析资料作出诊断的过程；3、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程 临床诊断思维的特点 对象的复杂性 时间的紧迫性 资料的不完整性 对象的复杂性 临床医学的认识对象是一个个具体的人 认识对象是有思维、有行为的人 因此,临床医生在临床思维和诊断过程中,既要充分发挥病人的主观能动性,又要排除病人的临床思维对诊断的干扰,使自己的思维尽量符合病人的客观表现,主观和客观的一致才能得出正确的诊断. 对象的复杂性 为打官司而住院（常能查出疾病） 为引起子女重视而住院（但医生不能不重视，腹痛与转移瘤患者） 文化水平不同，对诊疗的认识不同：村干部的糖尿病/肺（费）心病/对操作危险程度的认知不同（去美国的方式）/对医生抱有希望的不同（火车司机） 时间的紧迫性 时间就是生命 ，尤其是重危急诊,必需在很短的时间内作出诊断,及时治疗,否则,将危及病人生命. 对于急诊病人来说,由于时间刻不容缓,不允许医生慢条斯理地询问病史,从容不迫地查体,按部就班地进行全面的实验室检查. 要达到以上要求,除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外,还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力. 时间的紧迫性 喘憋（病史/体格检查/心电图/胸片/心脏彩超/血气分析/药物治疗等怎样排序？） 消化道大出血（病史/体格检查/B超/胃镜/药物治疗/输血等怎样排序？） 一急诊病人住院，家属高喊：输液 输液 输液… … 资料的不完整性 临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多,在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。 虽然疾病是一个有特点的自然历程,但临床上不可能等待这一历程的充分表现,因为,等到这一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡,正是由于临床诊断的时间上的紧迫性,因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。 因此,如何用不充分的临床资料,作出正确的诊断,也是临床医生应学习的能力之一。 资料的不完整性案例 85岁老年女性，凌晨便血，自诉为黑红色。胃镜无异常发现，结肠镜无异常发现。 肺栓塞（抗凝与CTPA） 正确处理三个关系 努力提高临床医学水平 诊断与治疗 　　“地毯式轰炸”与“外科手术式打击” 咳喘患者，某医生给三种中成药一起上，病情好转，家属要求继续服药巩固。 正确处理三个关系 努力提高临床医学水平 战士和武器 　　　　 　　“撒大网检查”与“撒小网检查”－－闭眼扫射与面对复杂敌情初步合理判断后进行点射。 （血常规、肝功、电解质、血糖、血气分析的急查） 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60?70％病例靠它得出正确诊断 正确诊治主要依赖于认真进行临床思维 不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 邓家栋 　　 某暴发户要求包CT一天 多次有患者要求做全身CT 正确处理三个关系 努力提高临床医学水平 “常规武器”和“尖端武器” 甲状腺B超与CT/MRI？ 在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。 推荐1-8：不建议将CT/MRI作为评估甲状腺结节的常规检查。 --甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 举“案”说“法” 勿先入为主 脑干梗塞的病人治疗好转几天后再度出现意识障碍。 酒精性肝硬化自发性腹膜炎高热控制后再次发热。 穷追不舍 门诊就诊头痛患者，血压偏高，CT示腔隙性脑梗塞收住院，诊断？（