心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗祥解.ppt

非心脏手术围手术期的抗栓治疗 内容 1.血栓与出血风险的评估 2.抗血小板治疗的围术期策略 3.抗栓治疗的围术期策略 单用阿司匹林VS双抗血小板 择期手术VS限期手术 急诊手术 围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增加了50％，但是并没有导致严重的出血并发症 在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的发生风险会增加3倍 双抗血小板策略 择期手术：可充分准备后进行手术 限期手术：需在短时间内完成 急症手术：立即进行手术 双联抗血小板（DAPT）疗程 稳定型CAD，植入BMS后推荐至少使用DAPT 1个月 植入第一代DES后推荐使用DAPT 12个月，第二、三代DES则推荐使用DAPT 6个月 对于ACS患者，无论支架的类型，均需使用DAPT 12个月 当无高血栓栓塞风险的时候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天 对于有高支架栓塞风险的病人，可使用静脉注入可逆性糖蛋白抑制物进行桥接治疗，比如：依替巴肽或替罗非班（血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 ） DAPT应在术后尽早恢复，情况允许最好在48小时内。 新型抗凝药 非VKA直接口服抗凝药（NOACS）： 达比加群（直接凝血酶抑制剂） 利伐沙班，阿哌沙班，或依度沙班（直接 Xa因子抑制剂） 所有这些药物都有一个明确的“开”和“关”的效果，对于大多数使用此类药物的病人，由于此类药物半衰期短，所以不需要术前桥接治疗。 总体建议在术前NOAC2-3倍半衰期前停用，确保手术治疗具备“正常”的出血风险，在术前NOAC4-5倍的半衰期前，手术治疗有很高的出血风险； 由于NOAC起效快（与VKA相比），因在术后1-2天（有些3-5天）直到手术后的出血倾向减小时，再恢复NOAC治疗。 关键 关键影响因素 抗栓治疗: ASA，氯吡格雷，UFH, LMWH, VAKs, 溶栓药, 联合用药 患者因素: 高龄, 肾功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE， 操作方式：手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急/非紧急 出血 栓塞  Thank you for your attention! * 2015-06-15 前言 抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境 2014年，ACC发表“非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南” ，以及ESC 发表“非心脏手术指南:心血管评估与管理指南” 对之提出指导性建议 是否行PCI术 植入时间 6周 植入时间 ≥6周 植入时间 ≥ 1年 植入时间 1年 高危 高危 是 DES BMS 血栓高危因素 低危 无 中危 少 高危 多 Circulation. 2007;116:e378-e382 非心脏手术血栓风险评估 否 BMS 金属裸支架 DES 药物洗脱支架 冠状动脉解剖 分叉支架 口部支架 支架直径3.0mm 长支架(18 mm) 重叠支架 多支架植入 即刻结果不佳 PCI 指征 急性冠脉综合征 病人因素 糖尿病 肾功能损害 高龄 LVEF低 血管内放射治疗 Circulation. 2007;116:e378-e382 血栓高危因素 非心脏手术出血风险评估 伴有较高出血风险的手术：CABG、心脏瓣膜置换、 颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、 大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、 整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等 某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径2cm时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血 需手术医生评估 抗血小板治疗会增加非心脏手术围手术期出血的风险 抗血小板治疗可减少非心脏手术围手术期发生心血管不良事件的风险 个体化评估获益与风险 围手术期抗血小板治疗策略 氯吡格雷 噻氯匹定 阿司匹林 1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 1998年FDA批准 疗效、安全性