病案室逐条对照材料-副本解读.docVIP

4.23.1.2（目前达标等级B) C1有病案工作制度和人员岗位职责。（见病案工作制度和人员岗位职责） 病案室工作制度 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。 二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。 三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。 四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。 五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。 六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。 七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给予复印。 八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 九． 病案装订岗位职责： （一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。 （二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。 （三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。 （四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。 （五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。 病案室工作人员岗位职责 1、在医教科长领导下进行病案管理工作。 2、负责病历资料的收集、整理、归档、存储、供应、分类、编码、索引登记、医疗统计、统计分析和信息提供，并做好保密工作。 3、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗、科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门提供相关的病案资料。 4、负责查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理病案借阅手续。 5、按《病案管理制度》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关规定做好病案复印工作。 6、负责协助医教科的归档病历质量检查工作，每月进行一次归档病案单项抽查，超时归档、借阅的病案上报医教科，按医院规定进行扣罚和管理。 7、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 8、每月将门诊、病房及各科室登记好的原始材料，按上级和本院有关规定，分别进行统计，按月、季、半年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作，按规定时间报送各类报表。 9、做好病案、统计室的管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。 10、刻苦钻研业务，不断提高业务水平，努力做好病案管理和病历统计工作。 11、完成领导临时交办的其他工作任务。 C2.有病案工作流程。（见病案工作流程） 病案工作流程 病人出院，病案3天内交病案室 病案人员将病案与出院病人日报表校对 整理、装订病案 建立国际疾病分类编码及手术操作编码 病案首页信息输入微机 各科主任完成病案三级签字工作，检查病案质量 合并新老病案，病案装入封套 病案归档入库，提供病案再利用 C3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 （提问，知晓） B1.有人员培训的规划。 （见科室人员培训规划） B2.有参加病案专业继续教育的记录。（见继续教育相关证明） B3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 （见自查记录） A1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 （见培训记录（上级培训） A2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。（见医教科督导改进记录） 4.23.2.3（C) C1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。(实地查看,完善) C2.有唯一识别病案资料的病案号。(实地查看,完善) C3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 （见病案管理制度） 病案管理制度 门急诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。 病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。 科室必须严格保管病历，