椎管内麻醉并发症祥解.pptVIP

㈡感染 1概述：包括穿刺部位的浅表感染（局部组织红肿或脓肿，常全身发热）和深部组 织的严重感染（包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿）。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。 2危险因素 ⑴潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病； ⑵穿刺部位的局部感染和长时间导管留置； ⑶激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等） ㈡感染 3预防 ⑴麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序； ⑵除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不宜采用椎管内阻滞； ⑶硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。 4）治疗 ① 中枢神经系统感染应早期诊断和治疗； ② 浅表感染需行外科引流和静脉应用抗生素； ③ 硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。 ㈢硬脊膜穿破后头痛（PDPHA) 1概念：发病率3~30%，包括脊麻和硬膜外针意外穿破硬膜（1.5%） 2临床表现： ⑴症状延迟12～48小时出现，70%7天后症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常； ⑵头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧； ⑶头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部； ⑷可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）； ㈢硬脊膜穿破后头痛（PDPHA) 3危险因素 ⑴年龄，年轻人发生率高 ⑵女性、妊娠 ⑶低体重指数的年轻女性患者； ⑷脊麻针的粗细、针尖的类型 ⑸脊麻针反复穿刺 ㈢硬脊膜穿破后头痛（PDPHA) 4预防 ⑴尽量选用25G～27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针； ⑵如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针； ⑶在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低。 ⑷在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可明显降低硬脊膜穿破后头痛的发生率； ⑸麻醉后延长卧床时间和积极补液不能降低硬膜外穿破后的头痛发生率 ㈢硬脊膜穿破后头痛（PDPHA) 5治疗 减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。 ⑴轻至中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解； ⑵中至重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗；常用咖啡因250mg静注或300mg口服，需反复给药，口服醋氮酰胺250mg,Tid,连续3日。 ⑶硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。 ⑶硬膜外腔充填法 A．方法： 患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或下一个节段穿刺。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1毫升/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心。 ⑶硬膜外腔充填法 B.充填液体的选择： a.无菌自体血，10～20毫升。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑，不利于其后可能接受的椎管内麻醉效果。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者； b.6%中分子量右旋糖酐溶液。15～20毫升。与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长； c.对于硬膜外穿刺时穿破硬脊膜者，可以在硬膜外腔内注射填充20-30ml的生理盐水，然后拔除穿刺针，改为全身麻醉。这也能够很好的预防穿破后头痛； 由粗针引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续 时间长，需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解 ㈣神经机械性损伤 发生率：脊麻：3.5~8.3/10000 硬膜外麻:0.4~3.6/10000 1病因 ⑴穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓、脊神经、脊髓血管损伤； ⑵ 间接机械损伤：包括硬膜内占位（阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。 ㈣神经机械性损伤 2临床表现及诊断 ：迅速诊断和治疗至关重要。 ⑴穿刺时感觉异常或注射局麻药时