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一、 概述 1.定义:急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起)的急性出血,是临床常见急症。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪,常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭一般表现 严重者成休克状态 前驱症状 呕血 咖啡渣样 -----血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 鲜红或有血块-----出血量大,未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪 柏油样 -----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 暗红甚至鲜红色----出血量大,血液在肠内推进快 失血性周围循环衰竭 ⑴起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 ⑵休克早期:P↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期:症状进一步加重,皮肤厥冷苍白,意识障碍,尿量↓ 收缩压低于80mmHg,心率大于120次/分,脉压差变窄低于25~30mmHg 发热 T↑38.5℃,3~5d 氮质血症 肠源性:尿素氮数小时↑,1~2天达高峰 贫血 早期无变化。3~4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。24h内网织RBC↑。2~5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高) 出血是否停止的判断 1.不能以黑粪作为继续出血的指标(肠道积血需经约3日才能排尽) 2.下列情况应考虑继续出血或再出血: ①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄,或排出暗红以致鲜红色的血便,伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液,输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降 ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血 (三)出血部位及病因的判断 首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位: 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征(腹水、脾大、腹壁静脉曲张) 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。 三 救治与护理 (一)急救原则 上消化道大出血为临床急症,必须积极抢救。治疗原则:休克者及 时补充血容量,给予止血药,同时针对出血病因治疗。 一般处理 平卧位休息 ,头偏向一侧保持呼吸道通畅 积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血,保证 输液通畅。 (二)护理要点 1.出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。 护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、迅速补充血容量。 2.补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定 根据病情急缓和血压回升情况安排输液的先 后顺序和补液速度,以达到升压、止血的目的。 3. 生命体征的观察护理 严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。 定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。 意识状态,四肢末梢的温度和湿度. 4.应用止血药物的护理 垂体后叶素不良反应 主要是全身血管收缩所 致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后 如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白 、出汗等。应立即停药,并给硝酸甘油或硝酸异 山梨酯片含服。 奥曲肽药物不良反应轻,如恶心、腹泻、腹 痛、偶有心悸、胸闷,但心电图无变化,虽然不 良反应轻,仍应加强观察及时处理。 5.气囊压迫止血的护理 24h放气休息15分钟,再充气;一般压迫3~4天。 定时抽吸胃管,观察有无出血。 保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次 出血停止后放气观察24小时,未再出血可拔管。拔管前让患者口服30ml石蜡油,润滑管壁,以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。 昏迷患者可将气囊放气后,继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。 ?6.套扎、硬化术护理 内镜下静脉曲张套扎,理化治疗是近年来开展的新治疗方法,这两种方法治疗效果明显。 应重视对病人术前、术后的健康教育和心理护理,加强术后病情观察,如出现并发症及时报告医师,并配合处理。 术后6h禁食,适当补液,6h后可给温凉流食,如牛奶、豆浆等,2~3天后给流质饮食,勿食硬热带渣及其它刺激性食物,以免损伤食管粘膜。 7.饮食护理 根出血部位及出血量的不同,饮食的要求也不同。 食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食,出血停止24 h后可给予温凉流质,以后逐渐过渡到半流质、软食,软食要富有营养和易于消化,采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。 少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食,如牛奶、藕粉
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