日常病程记录SOAP解析.pptVIP

病程记录的分类 从记录的内容来看，可分为日常病程记录（一般病程记录）和特殊病程记录两大类（陈文彬主编．诊断学．第7版．2008：235．） 。今天我们主要讨论日常病程记录书写一些相关问题。 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先应标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 卫生部：病历书写基本规范．2010版．第二十二条（二） 日常病程记录（一般病程记录）的内容及层次 1.病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。 2.病情变化，症状、体征的改变或有新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析判断和评价。 3.各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。 4.对临床诊断的补充或修正以及修改诊断的依据。 5.治疗情况，用药理由及反应，医嘱更改及理由。 上级医师查房记录即属于特殊病程记录也属于日常病程记录的内容（？）。 6.家属及有关人员的反映希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的情况。 7.记录时间及签名。 病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录的质量可反映医疗水平的高低。 日常病程记录 1书写原则：Less is more，重点突出、简明扼要；有分析、有判断；病情有预见、诊疗有计划；切忌流水账；疑难病例鼓励加入文献分析。 始终贯穿两条主线： 一方面真实、科学地患者病情现状、变化及转归，一方面准确地记录医生拟定或调整诊治方案的思维和科学依据，再现医生为救治患者所做的一切努力 2.病程格式（Event SOAP） 日期、时间 Events当日发生事件：如特殊检查、输血记录、多科会诊、交待病情 Subjective当前主诉：症状、疼痛、饮食、睡眠 Objective客观结果：生命体征、出入量、体重、如实记录重点查体结果，有重点、条理清晰的摘录检验/检查结果 Assessment评估：对目前存在的主要问题逐一分析，诊断及鉴别诊断，包括病情程度评估、预后判断等 Plan诊疗计划：根据评估结果拟定下一步诊治方案，治疗决策变更 3.及时签名 尚不能独立行医者需上级医师同时签名 赵久良 冯云路 主编.协和内科住院医师手册（第2版）：8. 病程记录的经典顺序—SOAP记录法 SOAP，是主观陈述（subjective）、客观体征（objective）、评估（assessment）、方案（plan）首字母缩写。 S O A P （日常病程记录书写顺序） 在SOAP的记录顺序中，主观的（S）和客观的（O）数据都应记录，然后进行评估（A）以产生一个方案（P）。 S—主观陈述（或主观的数据） 主观陈述：这里需要记录查房时患者主要主诉。与病历中的主诉一样，你可以使用患者的原话，也可以自己描述。和病历主诉不同之处在于，这里主要是指现在不适症状及活动性病变紧密相关的阳性和阴性症状。从这个方面来说，有点像病历中的现病史部分。 主观的数据包括患者的症状从患者身上观察到的情况或者得到的信息。从本质上说，主观的信息都是描述性的，一般不能用诊断性测试或者程序进行肯定。大部分主观信息都是在获得病史的时候和患者交流得到的。 O—客观体检（或客观信息） 客观信息（O）的主要来源是体格检查。其他相关的客观信息包括各种辅助检查结果。应注意记录体格检查和辅助检查的阳性结果和阴性结果，有关的阴性结果对某些疾病诊断和鉴别诊断也具有重要意义。 已经出结果的实验室检查项目应于记录，对暂时尚未出结果的实验室及器械检查项目也应记录，这点很重要，一些实验室检查要等数天或者数周才会出结果。列出尚未出结果的实验室检查项目可以帮助提醒你查看是否已出结果。如果你写病程记录时，检查结果尚未出来，一定要确保以后追加记录。 A—评估 评估（A）是医师借助于所获得的患者的主客观信息进行分析讨论。首先应提出患者目前存在的问题，将诊断和鉴别诊断、治疗方案和普遍关心的问题有组织、有先后顺序地列出，并加以讨论。 P—方案 根据评估的结果，制定相应的诊断和治疗方案或对现有方案修改或进一步完善。如果方案包括治疗中药物的改变，其改变的具体原因应该加以说明，药物、剂量、剂型、用药途经、治疗的持续时间及用药注意事项都应该包括在内。需要进行某些检查，其目的是什么？与患