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机械通气危重病患者镇静方案 2013年JAMA发表一篇前瞻性多中心随机对照研究结果。 研究目的为分析每日中断机械通气危重症患者镇静能否缩短机械通气时间 研究结论：由护士负责实施镇静方案、维持轻度镇静时，每日中断镇静不能显著缩短机械通气时间及成功拔管率，对患者无额外益处，可能增加镇静镇痛药物用量，可能增加护理工作量 新指南强调保持轻度镇静，无需进行每日唤醒 谵妄：又称急性脑病综合征，是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍、注意力不集中、思维紊乱或者意识水平变化为特征 谵妄分为活动过多型、活动过少型与混合型；活动过少型往往预后较差，活动过多型比较容易识别 IPAD解读—谵妄（Delirium） ICU内相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率约为20%~50%；而行机械通气患者，谵妄的发生率高达60%~80% 谵妄与ICU成人患者死亡率增加相关（A） 谵妄与ICU成人患者的ICU停留时间及住院时间延长有关（A） 谵妄可导致ICU成人患者出ICU后发生认知障碍（B） 美国IPAD指南—谵妄与ICU患者转归相关 ICU护士应充分认识谵妄的危害性 推荐对成人ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B) ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）是监测ICU成人患者谵妄的最有效和最可靠的工具(A) 在临床实践中，常规监测ICU成人患者有无谵妄可行(B) 美国IPAD指南—谵妄的监测 应用CAM-ICU或ICDSC对重症患者进行谵妄评估应纳入ICU护士日常监测内容 ICDSC ：总分 ≥4分提示存在谵妄 谵妄监测 CAM-ICU评估谵妄方法 与ICU谵妄发生呈显著正相关的基础情况：既往存在痴呆、高血压和（或）酗酒病史，住院时病情危重（B） 昏迷或使用苯二氮卓类药物可能为ICU患者发生谵妄的独立危险因素之一（B） 阿片类药物应用与ICU患者发生谵妄的相关性仍有争议（B） 丙泊酚应用与ICU患者发生谵妄之间的相关性有待证实（C） 对于有发生谵妄危险、接受机械通气治疗的ICU成人患者，输注右美托咪定比输注苯二氮卓类镇静药物，更能减少谵妄的发生率（B） 美国IPAD指南—谵妄的危险因素 早期活动可以降低ICU成人患者谵妄发生率并缩短谵妄发作时间（+1B） 指南认为，尚无有力证据证实应用药物（包括右美托咪定）能够降低谵妄发生率或缩短谵妄发作时间（0、C） 对于ICU成人患者，联合应用药物及非药物措施未被证实能够降低谵妄的发生率（0、C） 美国IPAD指南—谵妄的预防 指南推荐采用非药物措施预防谵妄，暂不推荐药物措施预防谵妄 对于ICU成人患者，尚未证明应用氟哌啶醇能够缩短谵妄发作时间（无证据） 不建议应用利斯的明缩短ICU患者的谵妄发作时间（-1B） 对于有发生扭转性室性心动过速的高危患者（如基线存在QTc间期延长的患者、有心律失常史的患者），不建议使用控精神病药物（-2C） 应用非典型抗精神病药物可缩短ICU患者谵妄发作时间(C) 对于与酗酒或苯二氮类药物戒断无关的ICU谵妄患者，建议持续输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物以缩短谵妄发作时间（+2B） 美国IPAD指南—谵妄的治疗 指南不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄，仍然推荐应用右美托咪啶而非苯二氮卓类治疗谵妄 改善ICU患者疼痛、躁动和谵妄治疗转归策略 对于接受机械通气的ICU成人患者建议常规每日中断镇静或给予轻度镇静（+1B） 对于接受机械通气的ICU成人患者，建议镇痛为先，辅以镇静（+2B） 指南建议注意保护患者的睡眠循环，如优化患者环境、控制灯光和噪音、对患者的治疗活动集中进行并减少夜间刺激等（+1C） 每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代 镇痛是基础，镇痛先于镇静 ICU护士应致力于为确保患者睡眠改善环境并优化治疗 改善ICU患者疼痛、躁动和谵妄治疗转归策略 建议采用多学科ICU团队协作方式，包括提供培训、制定书面和（或）电子版的方案及形式，采用清单式ICU质量控制，促进关于ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄治疗指南得以实施（+1B） 建立管理团队 培训专业知识 规范管理流程（评估、诊断、治疗、观察与记录等） 加强质量控制 疼痛、躁动和谵妄治疗的实践策略 重视患者的舒适与安全，预防为主（环境、信息交流与心理沟通） 准确评估疼痛、躁动、谵妄，首先寻找并去除可能的诱因 优先并全程实施非药物治疗（基础治疗） 有目标有计划的实施镇痛镇静 评价镇痛镇静实施效果，按目标调整药物用量，观察并处理不良反应 总结经验，注重数据积累 …… 确保患者体位、姿势舒适 确保各种导管妥善固定和合理安置（防止牵拉） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、监测等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取