连续性血液净化护理教案分析.pptVIP

导管管理 不用于静脉高营养、血制品输入 妥善固定，防止受压、扭曲及脱管 适当使用镇静剂保持血管通路的畅通 管理细节—抗凝堵膜 首次抗凝计算 首剂前先测定ACT（正常90-110sec） 50-100u/kg推注，转流前再测定一次 大于110sec，按10-20u/kg延长20-30sec计算 控制在170-220sec（APTT 100-140sec） 无肝素化时适当加大流速 管理细节—抗凝堵膜 全身肝素化抗凝：维持5-15u/kg/h 根据ACT随时调整，1-2小时监测一次ACT 凝血正常：ACT 140-180s 凝血不正常： ACT 180-220s 无肝素化：活动出血或高危出血 低分子肝素：凝血稳定，Xa活性监测， 血小板影响小 凝血控制 无肝素化：0.5-1h，50-100ml生理盐水冲洗，膜要求相对较高（AN69 低分子肝素化：40-100u/kg，维持量5-10u/kg.h 枸橼酸三钠抗凝：费森、金宝、可乐丽，金宝不能与血流变化联动，可乐丽只有CVVHDF可用 凝血控制 转流中凝血控制 正常凝血状态，无严重SIRS：按5-15u/kg.h调整 严重SIRS/脓毒症 极易波动 低于160sec（即使1次），滤器常凝血 控制在250-300sec（尤其TPE及后稀式） 少数病例ACT稳定维持在170-300sec但发生难以解释的颅内出血，可能与血管损伤、肝素诱导性血小板减少症（HIT）有关 管理细节—抗凝堵膜 及早发现凝血征兆：跨膜压进行性上升、滤器内压上升、滤器纤维颜色变深、管路内有血液分层 NS或置换液冲洗 气泡是导致凝血的重要原因 调整前后稀释比例 定时测定ACT，及时调整肝素剂量 堵膜（?P）：ACT控制，脓毒症多见 流速相对较慢 药物使用 反复暂停：吸壁现象，压力持续升高 定期洗膜(观察滤器颜色) 管理细节—抗凝堵膜 细节化管理 操作细节： 预充 置管 置换液调整 前后稀释 回血 镇静镇痛 监护细节： 血流动力学 液体平衡 ACT监控 参数与报警管理 内环境控制 控温 并发症 管理细节： 模式选择 液体配置 CRBI预防 抗凝堵膜 血制品、抗生素 管道通畅 复旦大学附属儿科医院重症医学科 胡静 细节化管理 操作细节： 置管 预充 置换液调整 前后稀释 回血 镇静镇痛 监护细节： 血流动力学 液体平衡 ACT监控 参数与报警管理 内环境控制 控温 并发症 管理细节： 模式选择 液体配置 CRBI预防 抗凝堵膜 血制品、抗生素 管道通畅 术前准备 要求: 迅速、安全、 手术难度小 成功率高 血流量充足 置管部位： 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 操作细节—置管 血管导管 6 months 18 G～20 G 单腔导管 6-12 months 6.5F～8 F 单针双腔导管 1-3 years 8 F～10 F 单针双腔导管 3 years 11F～13 F 单针双腔导管 操作细节—置管 操作细节—管路预充 预充液 1000ml：普通肝素1支（100mg） 目前临床：NS 1000ml+ 300mg肝素 滤器浸泡15-30min 危重儿童/休克和婴幼儿管路冲洗： 血浆、万汶、白蛋白、稀释红细胞至200ml；生理盐水 休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路 新生儿可全血预充体外循环管路 操作细节—管路预充 注意问题 注意管路体外肝素的量 排清空气 不可卸下任何压力传感器 漏血报警器 密切观察管路有无渗漏 操作细节—置换液调整 操作细节—置换液调整 配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。CVVH模式下依赖于Prisma Flex 透析器5个驱动泵可实现置换液前后稀释比例可调同时分开碳酸氢钠及Ca/Mg溶液. 前稀释(predilution) 优点 滤器凝血减少，总超滤率大 缺点 经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加 适用于 1.需要大量超滤和高容量血液滤过时 2.病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人 后稀释(postdilution) 优点 无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高 缺点 可增加凝血危险 适用于 严重脓毒症 操作细节—前、后稀方式 操作细节—前、后稀方式 不是所有的机器都能实现前后稀释 FLEX 有泵前泵能实现 费声在CVVH模式下能实现 Prisma 只能做前稀，TPE模式是后稀 停止肝素30分钟 将置换液、PBP、脱水调“0” 血泵流速降低 准备肝素盐水封