肝硬化治疗简述.docVIP

1.无并发症的腹水 腹水分级和治疗建议 腹水分级 定义 治疗 1 级腹水 少量腹水，仅通过超声检测到 无需治疗 2 级腹水 中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆 限制钠的摄入和利尿剂 3 级腹水 大量或严重腹水，显著的腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利 尿剂（除 非患者为顽固性腹水） 诊断意见 ?所有新发2 级或3 级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应 行诊断性腹腔穿刺术 (Level A1) ?应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎 (Level A1) ?测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于15g/L 的患者发生SBP 的风 险增加(Level A1)，并且可从预防性抗生素治疗中受益 (Level A1) ?当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清－腹水白 蛋白梯度有帮助(Level A2) 处理： 1 级或少量腹水 目前尚无1 级腹水自然史方面的资料，也不清楚1 级或少量腹水患者发展为2 或3 级腹 水有多快。 2 级或中量腹水 中量腹水患者可在门诊治疗，而不需要住院，除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患 者肾钠排泄并无严重受损，但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是，拮抗肾钠潴留，以达 到负钠平衡。可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。 ?限钠： 适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分（钠摄入80-120 mmol/d，相当于钠 4.6-6.9 g /d）(Level B1).，这大体相当于避免预先准备的饭菜添加钠盐饮食。 ?利尿剂 ：首发的2 级（中量）腹水患者应接受一种醛固酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通，起始100mg/天，如无应答，每7 天（每次100mg）逐步增加直至最大剂量400mg/天 (Level A1)。 醛固酮拮抗剂无应答的患者，定义为每周体重下降小于2 kg，或出现高钾血症的患者。则 应加用速尿，从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天（每次40mg）(Level A1)。应经 常行临床及生化检测，特别是在治疗的第1 个月期间 (Level A1) 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂 + 速尿联合治疗，如上所述，根据应答情况，相 继增加药物剂量 (Level A1) 利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降最大为0.5 kg /天，水肿患者为1 kg /天 (Level A1) 长期治疗的目标是；以最低剂量的利尿剂维持患者在无腹水状态。因此一旦腹水已 基本解决，应尽可能减少利尿剂用量及随后终止其使用(Level A1) 有肾损害，低钠血症或血清钾浓度紊乱的腹水患者，开始利尿剂治疗应慎重，并应密 切进行临床及生化监测。至于肾损害和低钠血症，其严重程度到达何种水平不应开始利尿 剂治疗，目前尚无良好的证据。开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾水平。明显肝性脑病的 患者一般禁用利尿剂治疗 (Level B1) 如有严重的低钠血症（血清钠＜120 mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧 失机能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂 (Level B1) 如有严重的低钾血症(＜3mmol/L) ，应停用速尿。如出现严重的高钾血症（＞6 mmol/L） 应停用醛固酮拮抗剂 (Level B1) 3 级或大量腹水 腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3 级腹水）患者的一线治疗(Level A1) 。LVP 应 在单一时间段内完成(Level A1) LVP 应联合白蛋白输注一起治疗（每放1 升腹水输注白蛋白8g），以预防LVP 后循环功 能障碍 (Level A1) LVP ＞5 L 的患者，不推荐使用除白蛋白之外的其它血浆扩容剂，这是因为它们不能有 效的预防腹腔穿刺术后循环功能障碍(Level A1)。LVP ＜5 L 的患者，腹腔穿刺术后循环功能 障碍发生风险较低，然而，一般认为，由于关注到替代血浆扩容剂的使用问题，这些患者 仍应予以白蛋白治疗(Level B1) LVP 后，患者应接受最低剂量的利尿治疗，以预防腹水重新积聚(Level A1) 肝硬化顽固性腹水 诊断标准 肝硬化顽固性腹水的定义和诊断标准 利尿剂抵抗性腹水：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防 利尿剂难治性腹水：由于发生利尿剂诱导的并发症而