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阿肯巴克儿童行为量表（CBCL）—16岁儿童) 第一部分：一般项目 儿童姓名： 性别：○男 ○女 年龄：____ 出生日期：（____年__月__日） 年级：____ 民族：____ 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业：________ 母亲职业：________ 填表者：○父 ○母 ○其他人 填表日期：____年__月__日 第二部分：社交能力 1.(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳，棒球等): ○无爱好 爱好: a、____________________ b、____________________ c、____________________ (2)与同龄儿童相比，他(她)在这些项目上花去时间多少? ○不知道 ○较少 ○一般 ○较多 (3)与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何? ○不知道 ○较低 ○一般 ○较高 2. (l)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视) ○无爱好 爱好: a、____________________ b、____________________ c、____________________ (2)与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少? ○不知道 ○较低 ○一般 ○较高 (3)与同龄儿童相比，他(她)的爱好水平如何? ○不知道 ○较少 ○一般 ○较多 3.(l)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 ○未参加 参加: a、____________________ b、____________________ c、____________________ (2)与同龄儿童相比，他(她)在这些组织中的活跃程度如何? ○不知道 ○较差 ○一般 ○较高 4.(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等) ○没有 有：a、____________________ b、____________________ c、____________________ (2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何? ○不知道 ○较差 ○一般 ○较好 5.(l)你孩子有几个要好的朋友? ○无 ○1个 ○2一3个 ○4个以上 (2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次? ○不到一次 ○1一2次 ○3次及以上 6.与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好 a.与兄弟姐妹相处： ○ ○ ○ b.与其它儿童相处： ○ ○ ○ c.对父母的行为： ○ ○ ○ d.自己的工作和游戏： ○ ○ ○ 7.(l)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) ○未上学 不及格 中等以下 中等 中等以上 a.阅读课 ○ ○ ○ ○ b.写作课 ○ ○ ○ ○ c.算术课 ○ ○ ○ ○ d.拼音课 ○ ○ ○ ○ 其它课(如历史，地理，常识，外语等) e. 历史 ○ ○ ○ ○ f. 地理 ○ ○ ○ ○ g. 常识 ○ ○ ○ ○ (2)你孩子是否在特殊班级? ○不是 ○是，什么性质? ____________________ (3)你孩子是否留级? ○没有 ○留过，几年级留级? _____ 留级理由: ________________________________________ (4)你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题)? ○没有 ○有问题，问题内容: ________________________________________ 问题何时开始: _________ 问题是否已解决? ○未解决 ○已解决，何时解决: ________________________ 第三部分：行为问题 作答方法:以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况进行描述。每一项目后面都有三个数字(0，l，2)，如你孩子明显有或经常有此项表现则圈2；如无此项表现则圈O；有时有则圈1。 1、行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 2、过敏性