病历书写规范2014年版(修)教案分析.ppt

病程记录常见缺陷（1） 病程记录缺主管医师签名及上级医师审签 病程记录诊疗计划不全面，不具体 抢救病人缺抢救记录 首次病程记录缺鉴别诊断分析讨论 自动出院、放弃治疗、放弃抢救者缺患者或法定代理人签字 病程记录常见缺陷（2） 缺重要辅助检查结果记录或缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 病危患者病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟） 缺死亡讨论记录 抢救记录缺参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施） 手术科室相关记录常见缺陷(1) 例行手术缺术后三天内上级医师查看病人记录 例行手术缺术前麻醉医生查看病人的记录或记录有缺欠 手术记录缺第一手术者签名 缺手术记录 缺手术同意书或缺患者及法定代理人签名 手术科室相关记录常见缺陷(2) 缺麻醉同意书或缺患者及法定代理人签名 手术记录描述不清、缺项或记录内容错误 例行手术缺术前第一手术者查看病人的记录 缺麻醉记录单 缺术后连续三天病程记录 上级医师查房记录常见缺陷（1） 上级医师查房记录缺本人审阅及签名 上级医师常规查房意见记录不全（患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见） 首次查房、主任查房、缺主治医师审阅并签名 上级医师查房记录常见缺陷（2） 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析 入院48小时内无主治医师以上的医师首次查房记录 辅助检查常见缺陷（1） 报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或未按要求做标记 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 一般病人做病检缺病理报告单 缺必要的辅助检查 辅助检查常见缺陷（2） 辅助检查报告单写错 缺常规影像学报告单 缺与诊断有关的影像学报告单 与诊断无关的检查报告未做分析 出院记录常见缺陷（1） 出院记录治疗经过不详细（无主要药物名称、用药剂量、给药途径、用药时间等） 出院记录缺入院时重要的阴性体征 出院（死亡）记录缺项或内容不全 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间） 出院记录常见缺陷（2） 缺出院时病人的症状和体征 缺与诊断相关的重要辅助检查结果 出院记录缺医师签名 缺治疗效果及病情转归 缺出院医嘱 缺出院（死亡）记录 原因分析 法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不强； 基础较差,经验不足； 少数医护人员工作责任心不强 控制对策 提高认识加强病案质量教育,对全体医护人员进行病案质量教育； 强化病历书写质量意识，搞好岗位培训； 实施科学管理和有效的控制, 坚持病历质量考核制度； 病历质量缺陷与各级医师利益密切联系。 谢谢！ （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 如同一次住院期间的多次输血只在第一次输血治疗输血前签署输血治疗知情同意书，并注明以后输血时不再签署输血治疗同意书。 第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 如同一次住院期间相同的多次检查、治疗，只在第一次检查、治疗时签署知情同意书，并注明。 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： (1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 (2)由于