HN诊治视频会(覃铁和)祥解.ppt

覃铁和 QIN TIE HE 积极行动，应对H7N9 覃铁和 Dr.qin@ 广东省老年医学研究所 广东省人民医院 重症医学科（ICU） 一般问题 定义 人感染H7N9禽流感 由H7N9亚型禽流感病毒引起 急性呼吸道传染病 目前的形势 气温低、流感进入高发季节 流感病例大多数是甲型流感 H7N9禽流感是甲型流感的一个类型 重症患者的比例较高 诊治意识必须加强 禽流感病毒普遍对热敏感 对低温抵抗力较强，在4℃水中可存活1个月 65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活 全省病例分布概况 主要诊断线索 流感样症状 头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏 咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰 全身症状：发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适 其他症状：胸闷、气促，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄 症状、体征都可以不典型 仅有发热及其伴随症状 仅有发热、咳嗽而无明显气促 详细询问病史 高危人群 发病前1周内接触过禽类者 从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员 有些病例并无明显流行病学暴露史 就诊前的情况 精神状态 生活起居 用药情况 周围人群有无类似病人 实验室检查 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 可有血小板降低 血生化检查 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高 C反应蛋白、肌红蛋白升高 胸部影像学检查 肺部炎症性改变 影像学一般特征 片状影像 严重程度与临床表现基本一致 进展迅速，多数病例在初次照片时即表现为重症肺炎 病变早期 发病2天内肺部即可出现病变影像 多为小片状影，呈单发或多发 病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像 分布在双侧肺或主要位于一侧肺 影像学表现 影像学表现 检测病毒 应做病毒相关检查的患者 有明确流行病学史 有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者 发生聚集性流感样病例 1周内接触过禽类的流感样症状者 有病毒性肺炎的典型特征 诊断 临床症状、体征 实验室检查 影像学 早期识别 如何早期识别H7N9 感冒发热病例,应检查血常规 必要时行胸部Ⅹ线平片和/或CT检查 血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治疗 详问病史、高危人群应做筛查 重症线索 年龄＞60岁 既往有基础疾病 影像学有肺炎表现 症状重（尤其是高热、气促）或有加重趋势 主要处理原则 切实落实就地救治原则 首诊处方奥司他韦 转院须经评估并取得行政许可 加强重症救治 主要诊治措施 尽早使用抗病毒治疗 首诊使用奥司他韦 完善相关检查 血常规（必要时查肝肾功能、电解质和相关酶学） 常规X线照片，有条件的可行胸部CT检查 有条件者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测 动态器官功能评估（尤要注意呼吸、循环功能） 平衡血氧与肺水、血压与出入量之间的关系 动态掌控治疗环节 神经氨酸酶抑制剂 抗病毒用药 奥司他韦（Oseltamivir） 成人75mg Bid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天 扎那米韦（Zanamivir）（成人及7岁以上） 每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入） 帕拉米韦（Peramivir） 重症或无法口服者可用 成人300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦 儿童抗病毒用药 奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液） 1岁及以上年龄儿童 体重不足15Kg者，予30mg每日2次 体重15-23Kg者，予45mg每日2次 体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次 体重大于40Kg者，予75mg每日2次 吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液 打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当 存在问题 不能用：个别医院不采购儿童专用剂型 不给用：个别医院限制使用 不会用：医生意识不强，流感患者不早用奥司他韦 抗病毒用药 基本要求 有药用：各医院必须备足药、配齐剂型 随时用：用药无任何限制 都会用：流感首选，越早越好 根据病毒核酸检测情况，决定是否延长疗程 重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴 咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性 抗菌药物的使用 抗生素使用指征 明确存在继发细菌感染 有继发细菌感染的充分证据 推测发生感染的部位和可能的致病微生物 既往病史、基础疾病 发病后的治疗情况 临床细菌学检查结果 根据病人的器官功能状况选用抗生素 不主张随意“大包围”式使用抗生素 糖皮质激素 总原则 不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法 轻症不用，重症酌情使用 重症有以下状况可以考虑使用激素 经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正 肺部渗出多、进展快 患者原有需要使用激素的基础疾病 激素的用量（以甲基强的松龙为例） 1-2mg/kg/d或按照“感染性休克诊治指