全身性感染与多器官功能障碍综合征.解析.docVIP

第十一章 全身性感染与多器官功能障碍综合征 目的要求全身性感染和多器官功能障碍综合征的基本概念及病因全身性感染和多器官功能障碍综合征发病机理及病理生理全身性感染和多器官功能障碍综合征临床特征全身性感染和多器官功能障碍综合征临床诊断与监测全身性感染和多器官功能障碍综合征预防和治疗全身性感染和多器官功能障碍综合征（MODS）是重症患者的主要死亡原因。据美国疾病控制中心2001年统计，美国每年约有75万人发生全身性感染，超过22.5万人死亡。因此临床医师有必要提高对全身性感染和多器官功能障碍综合征的诊治水平。1991美国胸科医会）和重症医学会等讨论和制定了全身性感染及相关的标准化定义并推荐在今后临床与基础研究中应用新的概念及标准。该定义根据机体对感染的临床表现和各器官系统功能障碍的情况，把患者分为从菌血症、全身性感染、严重感染、感染性休克直至多器官功能障碍综合征这样一个疾病严重程度逐渐加重的过程。该定义修订的全身炎症反应综合征SIRS），有助于临床医生早期发现全身性感染和给予早期治疗且对我们加深炎症、全身性感染、MODS发病机制及防治的认识具有十分重要的意义。目前，全身性感染及相关术语的概念和定义逐渐被临床医师所接受及采纳。感染（infection） 感染病原潜在病原微生物侵入必须强调，临床上许多感染。菌血症（bacteremi） 菌血症指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为血培养阳性。同样，也适用于病毒血症（viremia）、真菌血症（fungemia）和寄生虫血症（parasitemia）等。全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 全身炎症反应综合征指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，患者有2项或2项以上的下述临床表现：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分钟；③呼吸频率＞20次/分钟或PaCO2＜32mmHg；④外周血白细胞计数＞12×109 /L或＜4×109 /L或末成熟细胞＞10%。 SIRS是机体对各种损害产生的炎症反应，可由感染引起，也可由一些非感染性因素（如胰腺炎、严重创伤、烧伤等）所致（图-1）。SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特，MODS则是SIRS进行性加重的最终后果。因此，就本质而言，SIRS作为一临床病理生理反应是MODS的基础，也是导致MODS的共同途径。SIRS的表现越强烈，发生感染和/（或）感染性休克的可能性越大。 图-1 （四）全身性感染（sepsis） 全身性感染指由感染引起的SIRS，证实有存在或有高度可疑感染灶。全身性感染可由任何部位的感染引起，临床上常见肺、腹、胆、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。但是并非所有全身性感染患者都有阳性的血液微生物培养结果，大约有半数的感染性休克患者可获得阳性血培养结果。 “septicemia”曾译为“败血症”，以往泛指血中存在微生物或毒素。这一命名不够准确，歧义较多，容易造成概念混乱此建议不再使用这一名词。严重感染（severe sepsis） 严重感染指全身性感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。感染性休克（septic shock） 感染性休克指在严重全身性感染患者给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍。全身性感染所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压＜90mmHg或较基础血压降低40mmHg以上。值得注意的是，某些患者由于应用了药物或血管收缩，在有低灌注状态和器官功能障碍时可以没有低血压，但仍应视为感染性休克。全身性感染、严重感染及感染性休克是反映机体内一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是SIRS不断加剧、持续恶化的结果。其中，感染性休克可以认为是严重全身性感染的一种特殊类型，以伴有组织灌注不良为主要特征。感染性休克是在全身性感染情况下所特有的，与其他类型休克的血流动力学改变有明显不同。其主要特点为：体循环阻力下降，心量正常或增多，肺循环阻力增加，组织血流灌注减少等，属分布性休克一种类型。 第二节 发病机制及病理生理 全身性感染的发病机制仍然是重症医学研究的热点与难点之一。尽管脏器功能支持的水平，但是临床治愈率仍未有大的提高，始终徘徊在30%50%左右。究其原因，关键是全身性感染及感染性休克的发病机制尚未明了，它涉及到复杂的机体全身炎症网络效应、基因多态性、免疫功能障碍、凝血及组织损害以及宿主对不同病原微生物及其毒素的反应等多个方面，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。 在全身性感染的发病机制中，一般认为细菌的内毒素对其发生发展可能具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应，全