哮喘的诊断与防治祥解.ppt

哮喘 北京大学第一医院呼吸内科 哮喘的定义 许多细胞及其成分起参与的气道慢性炎症性疾病; 慢性炎症导致气道高反应性 ,引起反复的喘息,呼吸困难,胸闷和咳嗽的发作,特别是在夜间和清晨; 这些发作通常是由于广泛但可变的,可自行或经药物逆转的气流阻塞造成的. 哮喘的流行病学 世界范围内最常见的慢性病之一; 累及5-8%的人口，估计有3亿人受累； 无论经济发展水平,发生于所有国家; 发达国家哮喘的花费是全部医疗花费的1-2%; 儿童发病率从0-30%; 危险因素--宿主因素 遗传倾向: 2/3病人 多基因遗传 特异质 气道高反应 肥胖 性别: 14岁前: 男性女性; 成人: 女性男性; 危险因素--环境因素 室内变应原:宠物等 室外变应原 职业因素 吸烟 空气污染 呼吸道感染 社会经济因素 饮食和药物 阿司匹林 NSAIDs ?-受体阻滞剂 哮喘的发病机制 变态反应：Ⅰ型变态反应; 气道炎症学说：最重要的哮喘发病机制; 神经受体失衡学说： ⊙ β 肾上腺素受体功能↓ ⊙ 迷走神经张力↑ 哮喘的发病机制 哮喘是慢性气道炎症性疾病 气道炎症存在于哮喘所有时段(尽管症状发作性); 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础; 中等直径的气道最为显著:平滑肌收缩,黏膜水肿,黏液分泌增加; 哮喘气道中的炎症细胞 肥大细胞：被过敏原通过高亲和力的IgE受体及渗透性刺激活化，释放：His，半胱氨酰LTs，PGD2； 嗜酸细胞：释放碱性蛋白； T淋巴细胞：释放IL-4，IL-5，IL-9和IL-13； 树突细胞： 巨噬细胞： 中性粒细胞： 临床诊断 哮喘的症状 发作性的呼吸困难、喘息、胸闷和/或咳嗽。尤其在夜间或凌晨,可伴有哮鸣音 特点：反复发作性，可逆性,可有诱因,季节变异 咳嗽：干咳或咳粘痰。可是唯一的症状（咳嗽变异性哮喘） 可有胸痛、发绀及粘膜过敏症状 运动性哮喘 哮喘的体征 呼气延长和双肺哮鸣音（wheezing） 肺过度膨胀体征（hyperinflation） 呼吸肌疲劳表现 重症哮喘的体征 哮喘的体征 症状的变异性，体检有时可完全正常； 最常见：哮鸣音（气流受限）； 有些患者即使存在显著的气流受限，可能没有喘鸣或仅在用力呼气时闻及； 偶尔，在严重发作时由于气流及通气过小，听不到喘鸣，但可出现紫绀，模糊，说话困难，心动过速，胸腔过度充气，使用辅助呼吸肌，和肋间肌回缩； 哮喘的检查 血常规：嗜酸细胞； 血清学：总IgE，ECP，特异性IgE； 胸片(CXR): 过度充气, 除外气胸; 肺功能（V-V曲线，舒张试验，激发试验）； 血气分析: 低氧血症; 皮肤过敏原； 诱导痰中嗜酸细胞； 气流受限的测定 FEV1/FVC ? 75-80% FEV1，FVC和PEF占预计值的百分比； 尽管肺功能的测定与症状或其它疾病控制的指标相关性并不好，但能提供哮喘控制的补充信息； 可逆性测定 可逆性： 吸入短效支气管扩张剂如万托林200-400?g，FEV1改善?12%（ ?200 mL），或PEF改善?60L/min（20%）； 有效的控制治疗如吸入激素数日或数周后肺功能更持续的改善； GINA 2006 哮喘变异性的测定 变异性： 一日之内，不同天，不同月，不同季节的变异； 变异性病史是哮喘诊断必需的；也是评价哮喘控制的一部分； 1. PEF日间变异率=(PEFmax – PEFmin) / mPEF； 2. PEFmin/PEFmax *晨间最小/一周内晨间最大 气道反应性的测定 症状符合哮喘，但肺功能正常； 测定气道对能引起哮喘症状的因素的敏感性； 乙酰甲胆碱、组织胺、甘露醇或运动激发； 激发试验对哮喘诊断敏感性高，但特异性差； 阴性可排除未吸激素患者的持续性哮喘； 阳性见于：过敏性鼻炎，其它导致气流受限的疾病如支气管扩张，COPD和CF； 咳嗽变异性哮喘 咳嗽是唯一或主要的症状； 常在夜间更为严重，白天可以正常； 肺功能或气道反应性的变异尤其重要； 鉴别: 嗜酸细胞性支气管炎 ~ 肺功能及气道反应性正常而痰嗜酸细胞增高； 除外ACEI，胃食道返流，鼻后滴流，慢性鼻窦炎和声带功能不全引起者； 运动引起的支气管收缩 多数哮喘患者可因体育运动诱发出症状； 有些患者是症状出现的唯一诱因； 常在运动结束后5-10分钟出现（很少运动中）； 典型的哮喘症状，有时为咳嗽； 在30-45分钟内自行缓解； 各季节均可，但干冷较湿热气候更易出现； 跑步更易激发； 运动诱发的哮喘 吸入?2激动剂迅速缓解运动后症状/运动前预防哮喘发作?支持哮喘的诊断； 白三烯受体拮抗剂（LT