演示文稿脑梗塞祥解.ppt

中国脑血管病防治共识---脑梗塞 病例一 张XX，男，51.头昏反复2年，头晕加重一周。血压180|126mghg.人院第12小时昏迷。 几个关键问题。 1如何分型？ 2如何进行病情评估？ 3病情进展时限？ 4如何进行血压调控？ 5如何防治脑水肿？ 6溶栓时机，适应症，禁忌症? 7如何应用抗凝剂？ 8是否应用抗生素？ 定义 首位致死原因。 一诊断 遇到病人，首先询问病史、查体、再进行必要的辅助检查。 病史：向周围人群了解发病先兆、原因、急缓、发病的过程中的意识变化（如头外伤后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血肿）、伴随的症状。 既往史、服药史环境与现场的情况。 查体：生命征T、P、R、BP、气味、皮肤粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神经系统、脑膜刺激征（颈强直、克氏、布氏征）。 辅助检查：常规检查、CT、MRI、脑脊液检查。 搬运：拍病人看神志、平放取出口腔异物、解领扣领带、头侧向一侧、三人平运 病史和体检 突发的或逐渐进展的局灶神经科症状； 大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）； 25%左右患者会出现头痛； 脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。 按病情分 1进展型脑梗塞 --几小时到数天 2稳定性脑梗塞—24小时|72小时 3好转型脑梗塞 病程 超急性期---……小于6小时 急性期------------1周内 急性期恢复期----2-4周 起病时间判定 1对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间； 2起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时； 3如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算； 4如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 “四定”、“三注意” 首先要明确有无卒中，然后再定性、定位、定发展阶段、病因、注意颅压增高症、脑干受压症、脑疝形成症。 “四定”、“三注意” 1：定性 从病理上分 : 出血性 脑血栓 缺血性 脑栓塞 2：定位(明确病变在大脑半球或小脑半球或脑干各水平。) ①：大脑半球病灶特征： 病灶对侧可有中枢性面舌瘫及肢体运动、感觉、视野障碍。急性期可伴双眼向病灶侧凝视的凝视麻痹，瘫侧初期反射低下伴有病理反射。 ②：小脑病灶特征：以出血为多见，以微动脉瘤破裂为多，有颅压增高、发作性眩晕、强迫头位、恶心呕吐、继而可有脑干受压征(交叉性瘫、四肢瘫、吞咽发音障碍、生命中枢征)，改变，恶化而死亡。 ③：脑干病变特征：交叉性瘫，同侧脑干各水平的颅神经障碍，对侧肢体功能障碍，(中脑同侧3、4颅神经受累，桥脑5、6、7、8颅神经，延髓9、10、12颅神经受累)。 3：定发展阶段要： ①：短暂脑缺血发作(TIA)：24小时自行恢复，但常可反复发作，是完全性脑梗塞的早期信号，如及时治疗可阻止病情进展，发病机理多由粥样斑块脱落有关，进入血液循环的微栓塞有关，也可脑部组织低灌注，血管痉挛有关。多在一年内发展为完全性梗塞，故本阶段的治疗非常重要。 ②：可逆性脑梗塞：临床上已出现神经局灶征，因对病灶周围半暗带处理及时，能在3—6周内恢复，其有效时间窗以4—6小时内为最佳。 ③：完全性脑梗塞：是最常见有脑卒中，可有典型的三偏征，以颈动脉系统为多见。 4：定病因： 过去认为以高血压、动脉硬化为主。可能出现代谢综合症，因现在CT、MR、血管超声等技术有发展，病因与部位多以颅外动脉病变为主，血液流变高凝状态，脑局部低灌注，钙离子跨膜进入细胞启动神经细胞凋亡 脑出血则是由微型动脉瘤，脑血管动静脉畸形、脑动脉炎等引起，故病因诊断及针对病因进行治疗现在以引起重视。 三：鉴别诊断： ①：急性或慢性硬膜下血肿：脑卒中的病人有时可不慎摔到，一定要详细询问病史，可出现急性意识障碍、颅内压增高、视乳头水肿、视网膜下出血、一侧瞳孔较大、对侧局灶征进行性加重，临床动态观察是关健，一旦确诊须行手术治疗 ②：瘤性卒中脑肿瘤一般发展缓慢渐进，但当肿瘤血管破裂或堵塞时和脑卒中早期鉴别困难， ⑴：脑肿瘤发展缓慢渐进，但可急性发病。 ⑵：可有缓解和反复。 ⑶：首发症状多为发作性抽搐，可有偏瘫、无力、语言不利，精神智力障碍。 ⑷：老年人由于脑萎缩，颅内代偿空间较大，早期颅压增高表现不明显，抽搐与局灶症状较多。 ⑸：脑脊液压力与蛋白定量动态观察、CT加强扫描极为重要。 ⑹：位于脑室内、额、颞叶内的肿瘤，早期多无局灶症状，精神智力障碍出现较早。 ⑺：治疗中总趋势逐渐加重，进行性颅压增高。 ⑻：部位固定的头痛，逐渐加重而又无高血压病史。