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2015NCCN胃癌更新解读 安徽省立医院放疗科 罗文广 Anhui provincial hospital 放疗更新 （1）增加了PET 作为治疗前后的肿瘤应答的评估方法。2015 年版《指南》在放疗的治疗原则中提到，对于胃癌病人进行放疗前应尽可能明确肿瘤靶体积（target volume），所以，2015 年版《指南》中增加了PET 检查方法 放疗更新 （2）修改了放疗时对正常组织放疗剂量的限量。①治疗计划中必须减少不必要的放疗耐受剂量对正常组织的损伤。肝脏：平均接受剂量≤25Gy，60%体积的肝脏接受放疗剂量30Gy；肾脏：一侧肾脏的2/3体积20Gy；脊髓45Gy；心脏的1/3 体积40Gy，尽量使左心室的剂量降到最低；肺放射体积与剂量应降到最低。②普遍认为，在实际的临床治疗中可适当超过《指南》推荐的放疗剂量。 放疗更新 （3）在治疗剂量中增加了“对切缘阳性的病人应增加放疗剂量使其能增加阳性切缘部位的放射剂量”。《指南》增加的内容只是作为专家推荐，证据级别为2A，所以该结论还需要有高质量的临床证据来证实。 治疗概述 （1）将旧版《指南》的“身体状况差，不能耐受手术的病人（medically unfit）”更名为“不适合外科手术的病人（non-surgical candidate）”，包含了“不能耐受手术病人”和“能耐受手术但不愿手术病人”。此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式。 治疗概述 （2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版《指南》中姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式。 治疗概述 （3）对于T2N0术后患者，增加D2术后患者给予化疗；高危因素为肿瘤低分化或组织学高分级，脉管，神经（+），年龄小于50岁，增加患者未行D2手术。 系统性治疗 系统性治疗 系统性治疗原则 2015 年版《指南》对于全身治疗的原则删除了以下内容：（1）对于局限性食管胃或胃贲门腺癌，应首选术前化放疗；（2）术前化疗作为系统治疗的一个可选方案，但不作为首选。 3.1 一线治疗方案“氟尿嘧啶联合伊立替康”治疗，证据水平从2A 级升至为1 级。 系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 Guimbaud 等的Ⅲ期的随机开放的临床试验发现，“ 氟尿嘧啶联合伊立替康（FOLFIRI）”方案对于进展期胃癌和进展期食管胃结合部肿瘤在治疗失败时间（TTF）上明显优于“表柔比星+顺铂+卡培他滨（ECX）”（P =0.008），中位无进展生存期（PFS）、中位生存期（OS）和客观反应率两组之间差异无统计学意义。FOLFIRI 方案具有更好的耐受性。 新版《指南》推荐的使用剂量：伊立替康180 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，甲酰四氢叶酸400 mg/m2 静脉注射，第1 天给药，氟尿嘧啶400 mg/m2，快速静脉输注，第1 天给药；氟尿嘧啶1200 mg/（m2·d），在治疗第1 天和第2 天持续静脉滴注，以上治疗14 d 为1 个周期。 系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 3.2 二线治疗方案《指南》把“雷莫芦单抗+紫杉醇”作为首选方案进行推荐，证据水平为1 级。雷莫芦单克隆抗体IgG1 作用靶点为血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2），能阻止配体结合和受体介导的血管内皮细胞信号通路的激活。 系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 Wilke 等发表的随机对照双盲的Ⅲ期临床试验（RAINBOW）发现，“雷莫芦单抗联合紫杉醇”与“安慰剂联合紫杉醇”相比，可显著延长中位生存时间（9.6 个月vs 7.4个月，P=0.017），认为其能成为一个治疗晚期胃癌的新二线方案。 2015 年版《指南》推荐的使用剂量：雷莫芦单抗8 mg/kg，静脉注射，第1 天和第15 天给药，紫杉醇80 mg/m2静脉注射，第1、8、15 天给药，以上治疗28 d 为1 个周期。 系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 3.3 对于二线治疗方案中的单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫杉醇、伊立替康，证据水平从2A 级升至为1 级。 系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 Ford 等发表的Ⅲ期临床试验发现，当食管胃腺癌对铂和氟尿嘧啶产生耐药性时，单药多西紫杉醇可作为食管胃腺癌的一个有效的二线治疗方案。研究显示，与84 例仅接受最佳支持治疗的病人相比，84 例接受多西他赛治疗的病人的总生存期显著延长（5.2 个月vs. 3.6 个月）。而且研究还显示，接受多西他赛二线化疗者的生活质量优于不接受二线化疗者。 2