重症肺炎的教学查房祥解.ppt

重症肺炎 ICU病房教学查房 病史汇报-患者资料 姓名：郑福德 性别：男 年龄：94岁 民族：汉族 发病情况：多好发在天气变化、春秋天 既往史：高血压病史15年，前列腺增生病史10余年，脑梗塞病史，1974年因右手指工伤行手术治疗，术中有输血 入院时间:2015-03-26 14:40 主诉：咳嗽咳痰5天，发热半天 入院诊断：1.重症肺炎 2.COPD 3.尿路感染 4.脑梗塞 5.高血压病3级（极高危） 6.前列腺增生 病史汇报-入院情况 入科时T38.4℃， P102次/分， R24次/分， BP157/58mmHg SPO298%.昏睡状，急性面容，体型消瘦，贫血貌。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，桶状胸。 听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。 辅助检查：头颅CT示：脑梗塞、脑退行性变。 立即给予1.重症监护 2.低流量吸氧3.遵医嘱予头孢噻肟抗感染，气压治疗防止下肢深静脉栓塞 ，肠内营养液营养支持 等对症治疗 病史汇报-病情演变 2015年3月26日患者昏睡状，急性面容，体型消瘦，贫血貌。予双鼻导管吸氧3L/min，抬高床头30度予物理降温，治疗上遵医嘱予抗感染、化痰、营养脑神经等对症处理。急诊血常规:血小板 95.0*10^9/L↓;淋巴细胞数 0.70*10^9/L↓;中性粒细胞% 83.30%↑;血小板容积 0.297%↑;生化:Tco2.37.1mmol/L↑尿素 16.10mmol/L;肌酐 43.0umol/L;钙 1.87mmol/L 2015年3月28日：T37.2℃， P88次/分， R21次/分 BP127/58mmHg SPO298%.神志嗜睡状，夜间仍有发热，治疗上继续头孢噻肟抗感染治疗。尿管通畅，但絮状物较多，继续膀胱冲洗。 病史汇报-病情演变 2015年3月30日：T37.3℃， P92次/分， R18次/分 BP138/62mmHg SPO298%.嗜睡状，出现II型呼吸衰竭，肺部啰音明显，予气管插管接呼吸机辅助。现氧合及二氧化碳分压正常。 2015年3月31日：T36.8℃， P85次/分， R20次/分 BP128/62mmHg SPO298%患者目前神志模糊，持续呼吸机辅助，听诊双肺可闻及湿罗音 2015年4月1日患者全身水肿明显，医嘱予以申请白蛋白后利尿治疗 病史汇报-病情演变 2015年4月2日血常规:淋巴细胞% 5.50%↓;红细胞平均体积 101.0fL↑;中性粒细胞 7.11*10^9/L↑;红细胞 2.97*10^12/L↓;血红蛋白 98.0g/L↓;生化:：Pco2.30.9mmol/L↑白蛋白 28.9g/L↓;球蛋白 15.0g/L↓;总蛋白 43.9g/L↓;患者现神志较差，可唤醒，后再入睡。近期患者肺部感染加重，反复出现二氧化碳储留，予以气管插管接呼吸机辅助。现氧合良好，予试脱机。 2015年4月6日：生化：Tco2.33.5mmol/L↑白蛋白 31.4g/L↓总蛋白 47.9g/L↓神志较差，医嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液支持后神志转清，协助医生予拔出气管插管予双鼻导管3L/min 病史汇报-病情演变 2015年4月11日患者今神志较差，可呼唤睁眼，结合有COPD病史，拟行血气分析以排除二氧化碳潴留。听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性罗音。 2015年4月17日患者神志清，语言沟通良好，水肿仍明显，遵医嘱继续脱水利尿、硝酸甘油降低心脏负荷治疗。四肢予软枕抬高 2015年4月21日神志较差，血气分析示PH 7.313 PCO2 35-73.3mmHg PO2136mmHg医嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液支持后神志转清其他生命体征平稳 肺炎的分类 1、按病因分类 2、按患病环境分类 3、按解剖分类 病因分类 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、理化因素所致肺炎 6、其他病原体 患病环境分类 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 实验室检查： 血气分析： PH 7.35-7.45 PCO2 35-45mmHg PO280mmHg Na+ 135-145mmol/L K+ 3.5-5.5mmol/L Ca2 +2.08-2.75mmol/L Glu 13.9mmol/L Lac 1.3mmol/L Hct 39% HCO321.4-27.3mmol/L BE +3mmol/L HB 8-16g/dL。 重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ） 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC 4000 /mm3