STEMI溶栓后PCI时机选择策略详解.ppt

* 比利时Gasthuisberg大学医院Van de Werf等的一项比较直接PCI和替奈普酶易化PCI的新研究也得出了同样的结果。[Lancet 2006, 367(9510): 569] 在该研究中,1667例急性STEMI患者被随机分组,分别接受直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。 该研究原本拟入组4000例患者。研究进行至近半时,易化PCI组的住院期间死亡率就已显著高于直接PCI组(6%对3%),因而研究被安全监测委员会提前中止。 此外,易化PCI组的90天死亡、心衰及休克复合终点发生率显著高于直接PCI组(19%对13%),住院期间卒中和缺血性心脏并发症发生率亦高于直接PCI组。易化PCI组的主要不良反应发生率高于直接PCI组。 * * * * REACT研究入选了427例溶栓失败的患者随机分为再次溶栓、保守治疗或挽救性PCI三组。随访6个月，三组无事件（死亡、再梗死、严重心力衰竭或脑血管事件）生存率分别为68.7%、70.1%、84.6%（P?=0.004）。 Class IIb Delayed PCI of a significant stenosis in a patent infarct artery greater than 24 hours after STEMI may be considered as part of an invasive strategy in stable patients. ?(Level of Evidence: B) Class III: No Benefit Delayed PCI of a totally occluded infarct artery greater than 24 hours after STEMI should not be performed in asymptomatic patients with 1- or 2-vessel disease if they are hemodynamically and electrically stable and do not have evidence of severe ischemia. ?(Level of Evidence: B) * 预防性PCI：处理梗死血管同时，若有其他严重狭窄血管，行预防性PCI治疗。 STEMI溶栓后PCI时机选择策略 无锡市第二人民医院 王仁荣 发达国家STEMI治疗演变 消极治疗阶段 60年代以前 大内科 卧床休息 死亡率30% 被动治疗阶段 70年代CCU 建立 治疗AMI并发症 死亡率15% 主动治疗阶段 80年代 溶栓治疗 死亡率7-8% 90年代 介入治疗 死亡率5% 全面治疗阶段 21世纪后 再灌注治疗 +辅助治疗 新药物和 新技术应用 死亡率5% STEMI再灌注手段 溶栓治疗 急诊PCI治疗 冠脉搭桥治疗（由于介入技术的发展，需要急诊CABG的病例越来越少，只是作为急诊PCI的保驾手段） 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 2013年ACC/AHA急性ST段抬高型心肌梗死的处理指南 再灌注治疗的选择 可行PCI的医院，急诊PCI应在入院后90min内完成。 不能行PCI的医院，应迅速评估： （１）症状发生的时间。 （２）相关并发症的风险。 （３）溶栓出血的风险。 （４）休克或严重心力衰竭。 （５）转运到可行PCI医院的时间。即使医院间的转运时间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI 。超过120min进行PCI与立即溶栓比较，在生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计120min以上才能进行PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。 美国指南第一次引入“door-in-door-out”概念，强调迅速转运。 最适合溶栓的患者：指出血风险低、症状出现3h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。 最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者：指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过3～4h的患者，并且转运所需时间短。 溶栓后PCI的策略选择 溶栓成功后PCI的策略 溶栓失败后PCI的策略 溶栓和急诊PCI中需注意的问题 溶栓成功 由于担心溶栓治疗后早期PCI 出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。 近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI 条件的医院转运至PCI急救中心。 2013年ACC/AHA指南指出：接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行PC