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基础护理学 闫 敏 第八章 护 理 程 序 第一节 概 述 护理程序：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的方法，是一个持续的、循环的、动态的过程。 一 护理程序的步骤 二 护理程序的特征 贯穿以服务对象为中心的观念，体现了以人为中心的整体护理。 有特定的目标 是一个循环的、动态的过程。 具有组织性和计划性 具有互动性和协作性 具有普遍适应性具有创造性 以系统论、基本需要层次论等科学理论为依据。 涉及生物学、心理学、社会学、人文学等多个学科知识和技能。 三 护理程序的理论基础 第二节 护理程序的步骤 Nursing Assessment 定义: 系统地、连续地收集、组织、核实和记 录资料的过程 目的： 找出护理对象存在的健康问题 ㈠收集资料 1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评估提供依据 -为护理科研积累资料 ㈠收集资料 2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。 我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？ 腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷 ㈠收集资料 3、资料的来源 直接来源：病人 间接来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献 ㈠收集资料 4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 护理体检 心理状况 社会状况 ㈠收集资料 5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈 非正式交谈 护理评估 查阅有关资料和文献 ㈡资料的分类 P114 按Maslow的需要层次论分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类 按人类反应型态分类 9种 ㈢整理与分析资料 分析与核实 记录资料 复查核实 是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料 2）缺乏客观资料支持的可疑资料 分析 1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素 资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字 一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。 （二）定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态. （三）诊断依据 是反应在病人身上的症状、体征。 1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备) （四）相关因素 Etiology 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱 相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素 三、护理诊断的陈述 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P) 三部分陈述 三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E） eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述 二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) 母乳喂养有效 [名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常