老房颤的诊治指南祥解.ppt

新型抗凝剂 利伐沙班：Xa因子直接抑制剂 达比加群：IIa因子直接抑制剂 （小剂量时疗效不亚于华法林，却减少岀血时间，大剂量时疗效优于华法林，岀血事件相当） 起效快，肝肾双重清除，不需长期监测，使用时药物间相互影响小，不受饮食影响 美版指南I类推荐，除华法林外另一优选抗凝药物。 阿司匹林可使房颤患者卒中风险降低22% ACTIVE-W试验显示：在减低心血管事件发生率方面，口服华法林的效果优于联合应用氯吡格雷和阿司匹林，而岀血风险无明显差异。 ACTIVE-A试验显示：在不适宜应用抗凝药物情况下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低心血管事件危险性的作用，但同时也增加了岀血可能性。 两版指南据此建议：联合用药仅在患者不适合应用华法林时作为一种替代治疗，而在高度岀血倾向患者中则不宜应用。 转复窦律期间的抗凝治疗 1. 房颤持续≥ 48h，血流动力学不稳定，或因患者 要求需紧急复律者，复律前应给予低分子肝素，用药期间行复律治疗。 2. 房颤持续48h，可应用低分子肝素同时行复律治疗。 3. 房颤持续48h或时间不祥、拟择期行药物或电复律者，复律前应常规口服抗凝药物3w，然后复律治疗。 4. 有条件时可先行食管超声检查，若未发生血栓抗凝同2，超声提示心房或心耳有血栓，抗凝同3 复律后开始口服华法林，并持续4w。 以下患者应长期口服抗凝药物： 脑卒中高危（CHADS2评分2） 复律前抗凝治疗3w后经食管超声复查血栓仍未消失 复律前应用肝素类药物者在INR达2时停用肝素。 复律后的抗凝治疗 特殊人群的抗凝治疗 正在接受华法林治疗的患者在手术或介入性操作前暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一半需要在术前5天左右停用华法林，使INR降至1.5以下。若INR1.5但患者需要急早手术，可予口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR恢复正常。 围手术期 特殊人群的抗凝治疗 有待探讨！一些学者建议联合应用阿司匹林与华法林，但现有研究提示不能进一步降低心梗发生率，却增加岀血事件。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 稳定型心绞痛 外周动脉疾病 特殊人群的抗凝治疗 不稳定型心绞痛与支架植入术后患者应用双联抗血小板治疗。当房颤合并上述情况时，短期（4周）加用华法林并不增加岀血事件风险，具有可接受的获益风险比。随后应用华法林与一种抗血小板药物治疗。12个月后若病情稳定，仅使用华法林抗凝治疗。 急性冠脉综合征 特殊人群的抗凝治疗 卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内岀血或梗死后岀血风险，因此不推荐为发病2周内患者进行抗栓治疗。之后若无禁忌应按一般房颤患者应用抗栓药物。 急性缺血性卒中 日本房颤二级预防试验1.5-2.1有明确抗凝效果，2.2以上明显岀血并发症 2010欧洲指南不推荐INR2 否则卒中风险增加2倍 2011美版指南建议≥ 75岁老年人一级预防目标1.6-2.5，二级预防目标为2-3 2012最新国内指南强调2-3 （包括老年人） INR:2-3 室率与节律控制 两版指南一致认为室率或节律控制在降低心血管事件和死亡率、发病率、缓解心衰症状、控制心室率和维持窦律疗效等方面无明显差别 早期节律控制的益处并未体现 初始治疗适当抗栓治疗和室率控制 既使选择节律控制，始终应注意控制心室率 无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主 患者的意愿 心室率控制 重新审视心室率控制 宽松还是严格？ 1 2010欧版指南：对于无严重快速心率相关症状者，采用宽松心率控制策略，静息时心率110次/分合理的，IIaB有症状者还应采取严格室率控制（静息时心率80次/分，中等程度活动后110次/分） 2 2011美版指南：严格室率控制在降低死亡率、预防血栓、缓解症状方面并无明显优势，而宽松室率控制降低住院率， 建议LVEF40%，无症状或轻微症状的持续性房颤禁用严格室率控制，III类B 2010 ESC指南重要更新房颤症状—— EHRA分级 EHRA Ⅰ: 无症状 EHRA Ⅱ: 轻微症状，日常活动不受影响 EHRA Ⅲ: 症状严重，日常活动受到影响 EHRA Ⅳ: 致残性症状，无法从事日常活动 慢心室率房颤（60次/分）：有症状时，非紧急情况，可口服茶碱缓释片治疗，紧急情况下可应用阿托品、异丙肾上腺素，同时准备临时起搏器。 快心室率房颤（100次/分）：除血流动力学不稳定的建议尽快行电转复，其他类型房颤均给予药物治疗。静脉给药用于急性期心室率控制，口服给药则用于长期维持治疗。 常用控制心室率药物 B-受体阻滞剂 洋地黄类 非二氢吡啶类 钙离子拮抗剂 胺碘酮 无禁忌症患者的首选药物 是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选 适用于心衰和