7.第五章角膜病要点.ppt

* 重点：1.各类角膜炎的临床基本症状和体征。 2.细菌性、真菌性、病毒性角膜炎诊断与鉴别诊断。难点：1.角膜炎及其后遗症的治疗原则及预防措施。 2.细菌性、真菌性、病毒性角膜炎诊断与鉴别诊断。 * 角膜炎种类繁多、分类不一。可按病因、形态、发病部位或发展特征进行分类细菌性、病毒性、真菌性角膜炎。 * 根据图片阐述角膜炎的分类。 * 问题：溃疡性角膜炎病理及病情发展与归转 * 角膜炎的4个病理阶段。 * 了解熟悉常见的角膜瘢痕的类型。 * 难点：树枝状或地图状上皮性角膜炎、盘状角膜炎、坏死性角膜基质炎激素的选择 * 皮质类固醇的应用问题（课堂拓展1）皮质类固醇对本病的有害作用①损害机体的免疫机制 抑制B淋巴细胞从区域淋巴结释放到靶器官； 抑制巨噬细胞的吞噬功能； 毒害未成熟的T淋巴并封闭成熟T淋巴再循环，使血液中成熟T淋巴细胞大为减少； 因局部免疫机制销蚀可引起真菌或细菌的双重感染。 * ② 损害角膜组织 使角膜胶原酶的活性增强，加快基质溶解，促使溃疡向纵深扩大； 抑制角膜基质中纤维母细胞的再生，抑制胶原纤维及粘多糖的合成，妨碍溃疡的修复； 长期局部应用还会成瘾。 * 细菌性角膜炎的危险因素，包括局部因素（眼部）和全身因素 局部因素（眼部）——外来损伤因素：外伤、异物、角膜接触镜、PRK、LASIK； 眼部其他疾病受累：干眼、泪道阻塞、角膜暴露、已有的角膜疾病； 医疗因素：污染的眼药制剂。 全身因素——免疫抑制、糖尿病、严重烧伤、昏迷、酗酒、营养障碍、高龄。 * 英文缩写：肺炎球菌（S），葡萄球菌（S），绿脓杆菌（P），莫拉菌（M）。 * 前房积脓性角膜溃疡模式图 进行缘，溃疡，前房积脓的模式 * 肺炎链球菌性角膜炎的典型病例 裂隙镜检查：中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘。 早期有前房积脓，可迅速形成穿孔。 * 金葡菌性角膜炎的典型病例 位于角膜旁中央的圆形或椭圆形的限局性溃疡。溃疡周围基质水肿，轻中度前房反应。 金葡菌的染色和形态：革兰氏染色阳性，球形或圆形，呈葡萄串状，无芽孢。 * 表葡菌角膜炎起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂的患者，溃疡一般局限、表浅。前房反应轻。 * 绿脓杆菌性角膜炎的特点：起病急，发展快，2～3天角膜穿孔。 左图 穿孔病例 右图 基质融解病例 绿脓杆菌的碱性蛋白酶、磷酸脂酶C、三种外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解。 * 绿脓杆菌性角膜炎的典型病例 结膜高度混合充血；角膜央环状溃疡；前房积脓多；淡绿色脓性分泌物。 粘质沙雷菌、变形杆菌、克雷白菌，也可形成环行溃疡。 * 结膜囊和睑缘分泌物涂片的方法。 * 角膜溃疡刮取物涂片和培养 用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高。 * 糖皮质激素使用原则 使用目的：以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和/或最低浓度）获得控制炎症反应的效果。作用机制：抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕的形成，减少新生血管的增生和视力损失。不良反应：导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。 应用时机：急性活动性感染中禁用。  只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时（特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下，病情持续好转2～3天后，应用小量糖皮质激素（如典必舒眼水 2次／d）待角膜浸润得到明显控制，糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。 * 致病菌不明的治疗方案（2） 以妥布霉素为代表的氨基糖苷类抗生素配合β－内酰胺类（头孢唑啉）治疗 或者以妥布霉素为代表的氨基糖苷类抗生素配合氟喹诺酮类（左氧氟沙星）治疗 90％患者（4大细菌、沙雷菌）对该方案均有较好治疗效果； 10％者需要依靠培养结果修正治疗方案 （但必须除外真菌、MRSA、MRSE感染）。 * 加强抗菌药滴眼液的配制方法 头孢唑啉50mg／ml或头孢他啶50mg／ml 将含有1g头孢唑啉粉末的小瓶中加入9.2ml人工泪液 溶解，取出上述液体5ml，加到5ml的人工泪液中 冷藏，滴眼前要摇匀 万古霉素15mg／ml，50mg／ml 在500mg的万古霉素小瓶中分别加入33ml 、 10ml人工泪液，即可配成15％、50％的万古霉素滴眼液 阿米卡星 静脉注射液可直接用于滴眼（80mg／2cc安瓿） 妥布霉素14mg／ml 从妥布霉素注射液（40mg／ml）的小瓶中抽出2ml液体，直接加入到5ml妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可 * * 以妥布霉素为代表的 氨基糖苷类抗生素 肺炎链球菌 绿脓、沙雷菌 氟喹诺酮类 （左氧氟沙星） β－内酰胺类 （头孢唑啉）