低血容量性休克要点.pptVIP

补充每日生理所需液体量 (晶体) 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 (晶体) 利尿 (晶体) 维持正常血容量和血流动力学稳定 (胶体) 维持血浆胶体渗透压(胶体) 增加微血管血流量 (胶体) 预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强 (胶体) 预防自由基引起的细胞损伤(胶体) 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞) 不同液体治疗的临床目的 Haljam?e. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. （四）复苏液体的量 液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估； 临床上,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应。 方法：30min～1h 内快速给予1～2L 晶体液,根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的量和速度（注意创伤病人活动性出血有、无）。 保持有效循环血容量,并补充由于继续出血、炎症介质释放引起的液体异常分布等因素造成的继续丢失,使循环血压能满足基本的组织灌流,是改善预后的重要复苏手段。 （四）复苏液体的量 休克导致全身体液重新分布,复苏是其逆过程,因此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作为血容量保存在血管内,有相当量的复苏液渗出成为血管外液,渗出多少取决于休克的严重程度和血管通透性改变的程度。 所以,使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量,而是根据情况遵循“需要多少,给多少”的原则。 胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持组织间液优于胶体，二者应结合临床正确使用。 严重创伤失血性休克病程分3个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案: 第一阶段：活动性出血期,从受伤至手术后出血约8h,此期的主要病理生理为急性失血液; 治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏,比例为2. 5∶1，血红蛋白(Hb)和红细胞比容分别控制在70～100 g/L和0.25～0.30； 这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。 第二阶段： 强制性血管外液扣押期 历时大约1～3 d；病理生理特点：全身毛细血管通透性增加,大量血管内液进入组织间,出现全身水肿,体重增加; 治疗原则：在心肺功能耐受的情况下积极复苏,维持机体足够的有效循环血量,此期不主张输过多分子量较小的胶体液,特别是白蛋白。尿量控制20～40 ml/h。 第三阶段： 血管充盈期 此期机体功能逐渐恢复,大量组织间液回入血管内； 治疗原则：减慢输液速度,减少输液量,同时在新肺功能监护下使用利尿剂。 未控制出血的失血性休克复苏 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。 失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。 因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏)，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。 对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏 。 对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏 。对于颅脑损伤病人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。 （四）复苏终点的再认识 传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。 随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深一步研究[16] 16 　Hom C ,Melver B ,Horbrand F , et al . The relationship between oxygen　delivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn – related　shock[J ] . J Burn Care Rehabil ,2000 ,21(2) :147 - 1541）。 （四）复苏终点的再认识 血乳酸(BL)水平 血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。 以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol／L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓