病历规范书写管理及纠纷预防解析.ppt

中国医学科学院肿瘤医院 2009年12月4日，王某到某医院就诊，被诊断为子宫肌瘤、轻度贫血，双侧附件未见明显异常。当日，王某入住该院，次日医院在向王某及家属解释了子宫全切术的必要性及风险后为其实施手术。 在手术过程中，医院将王某的子宫和子宫双侧附件一并切除。《手术记录》中载明“拟施手术：子宫全切术。已施手术：子宫全切﹢双侧附件切除术”。 术后，王某失眠、健忘，身心疲惫，得知双侧附件也一并被医院切除后，即主张医院没有告知自己切除双侧附件的必要性和风险，应赔偿相关损失。 医院为逃避责任，在手术同意书上伪造了王某丈夫刘某的签字，并篡改了病历等资料，坚称刘某曾在《术前告知记录》上签字认可该手术方案，并非擅自切除 2010年2月，王某诉至法院，要求赔偿8万元。 经医院申请，医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认定医院诊断王某患有子宫肌瘤是正确的，采用子宫全切术进行切除也并无不当，但切除患者双侧附件，适应症掌握不严谨，存在医疗过失，与患者术后雌激素功能下降出现的不适症状有因果关系；本病例“构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任”。 2010年5月31日，法院限令医院提交其曾向某市医学会提交的《术前告知记录》，但该医院一直拒绝提交，法院最终对《医疗事故技术鉴定书》中“医方负次要责任”的结论未予采信。 法院审理后认为，该医院在变更原拟定手术“子宫全切术”为“子宫切除术﹢双侧附件切除术”时未履行告知