一月-快速康复外科处理高危人群的关节置换手术详解.pptVIP

关节外科高龄患者的围手术期处理 南京军区南京总医院骨科 赵建宁 2013-1-15 近十年来，人工关节置换在国内得到突飞猛进的发展，在严重的髋、膝关节疾患治疗中适应证逐步明确，手术技术日臻成熟，大宗病例证实疗效肯定，已成为临床常用的标准手术之一。 对髋、膝骨关节炎采用人工关节置换被誉为“治疗中的革命性进展” 。关节假体是临床使用最为广泛和成熟的内植入物。 高龄：社会人口老年化，高龄病人手术数量增加；机体功能处于边缘或临界状态，多合并有二种以上基础疾病 高危：严重感染、低蛋白血症、器官功能不全、严重心脑血管疾病、脑心管意外等 快速康复外科 （Fast-track surgery) 快速康复外科 （Fast-track surgery) 是指应用临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此产生的负反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快的康复。 应强化围手术期处理，加速康复、缩短住院日，不增 加并发症发生率，不增加返院率 快速康复外科 （Fast-track surgery) 减少围手术期内病人的应激反应 对机体更小的创伤 维持围手术期内病人的器官功能 止痛\早期活动、营养 防治围手术内并发症 减少住院时间，使病人快速、 早期康复 尽量少的药物及手术干预， 维持机体应激传递系统， 争取早日下床活动 选择创伤小、手术入路熟练、适合患者具体情况的假体类型 采用腰段硬膜外麻醉， 减少过多麻醉药物对患者 血压、脉搏的影响 术后止痛、 早期功能练习 高龄病人注意围手术期内 用药安全性，应适当减量 麻醉方式的选择 腰段硬膜外麻醉方式对患者影响小，维持了机体的应激状态，实施方便，术后患者清醒快。对于老年患者应为首选方式。 围手术期内术前准备 术前评估：全身情况及关节功能 术前机体状态的调整与改善 对伴有内科疾患情况进行相应处理 同病人的交流，告知手术相关事项 关节置换术中处理 麻醉方式选择，同麻醉医师的沟通配合 手术组成员的配合、假体类型与大小的选择、手术操作的规范化进行 术中生命体征动态的监测、是否需要输血 术后处理 生命体征监护 止痛 手术感染的预防和治疗 预防性抗凝药物应用 维持心肺等重要器官功能及营养支持 肢体功能练习 围手术期内并发症发生状况63例患者行人工髋关节置换手术，平均年龄82.3岁。 术后伤口周围血肿形成，伤口延迟愈合 6 术后尿潴留，伴或不伴有尿路感染 31 腹胀、纳差，上消化道症状 14 便秘或腹泻 12 嗜睡、神志间断性模糊 11 血压过低，术后贫血 28 消瘦、低蛋白血症 4 患肢肿胀、静脉回流受阻 9 局部皮肤对碘伏过敏　 8 臀背部褥疮 6 假体周围骨折 3 心血管疾病 术前评估心脏功能、心脏超声检查 病人长期口服药物对手术的影响（如降压药、抗凝药等） 输液量的控制 术后心脏功能的支持 Goldman心脏危险指数（非心脏手术） 高危险手术 缺血性心脏病病史（心肌梗死、运动负荷试验阳性、病理性Q波等） 心衰病史 脑血管病史 术前使用胰岛素 术前血清肌酐超过177qmol/l 骨科手术多属于中度风险手术，但对于发生血管容量明显变化或多次输血患者，因容量及负荷的改变，危险水平相对升高 围手术期内处理： 1，心脏病治疗用药不间断，尤其服用B-受体阻滞剂 2，注意：减少心肌缺血、心衰促发因素、循环动力学改变等因素 3，术后过度疼痛可诱发或加重心肌缺血现象，对于高风险的患者要给予恰当的止痛治疗 4，建议围手术期内使用B-受体阻滞剂，随机试验证实可减少中-高风险手术患者的短期或长期死亡率 5，建议内科医生参与术前及术后的治疗 高血压 较多关节病人术前存在高血压问题 研究表明：针对术后30天死于心血管疾病的76名患者研究，术前具有高血压病史为对照组4倍 分为：严重高血压、轻到中度高血压、继发性高血压 高血压可诱发多种心