医院等级评审-九华山庄-衷敬柏详解.ppt

3.1 解读---二级医院 临床科室≥5个 内科、外科等 医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室） 3.2 建设指南共性要求解读 硬件----设置与设施 门诊 病房 急诊 3.2 建设指南共性要求解读 人员 科主任，护士长 学术带头人或学科带头人 学术继承人 人员梯队 --中医类别医师比例符合要求，职称比例合适 3.2 建设指南共性要求解读 技术 开展中医特色项目 应开展与有条件开展 检查内容包括SOP、医师掌握，设备设施条件、临床应用情况 上级医师指导—5份归档病历 疑难病、急重症诊治能力---5份归档的讨论病例 继续教育-各级医师达标情况 3.3 诊疗方案要求解读 在国家重点专科协作组制定的认诊疗方案基础上（225个病种） 要本地化----有本科特色，符合实际，不能照抄 基本要素符合该方案的要求 病名 中医病名（西医病名） 诊断—疾病诊断，证候诊断（辨证） 治疗（药物，中成药，特色疗法等内容） 难点分析 疗效评价 数量：3个以上 3.3诊疗方案实施要求解读 医师掌握本专科诊疗方案（考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种） 诊疗方案在临床中得到应用（三份归档病历，原则上每个病种一份 ） 3.3 诊疗方案要求解读 外科系统 制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案/手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案 手术病例能正确配合使用中医药治疗 3.10 二级医院解读 常年应用的医疗机构中药制剂≥10种 许可证，出库单 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%； 中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%； 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50% 4.1 解读 设备：按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要 人员：中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%以上； 三级 专科学术带头人在省级以上学术团体任职 二级 专科学术带头人在学术团体任职 水平：专科诊断水平和中医疗效水平较高 中医辨证论治准确率100% 中医治疗比例总体不低于60% 优势病种中医治疗比例不低于70% 4.3 诊疗方案要求解读 在国家重点专科协作组制定的认诊疗方案基础上（225个病种） 要本地化----有本科特色，符合实际，不能照抄 基本要素符合该方案的要求 病名 中医病名（西医病名） 诊断—疾病诊断，证候诊断（辨证） 治疗（药物，中成药，特色疗法等内容） 难点分析 疗效评价 数量：3个以上 4.3诊疗方案实施要求解读 医师掌握本专科诊疗方案（考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种） 诊疗方案在临床中得到应用（3份归档病历，原则上每个病种1份 ） 4.3.5 诊疗方案要求解读 分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施 评审前3年 难点分析 解决思路 二级不要求此项 4.3 诊疗方案要求解读 外科系统 制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案/手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案 手术病例能正确配合使用中医药治疗 3.1医疗质量管理组织与制度 3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分） 从文件及工作反映院长是医院第一责任人，科主任是科室第一责任人 合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分） 有至少七个质量管理组织：质理管理委员会，药事管理委员会、医院感染管理委员会、医疗废弃物管理委员会 病案（历）管理委员会、护理管理委员会，等 3.1医疗质量管理组织与制度 医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分） －－－－制订方案，组织实施 建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分） 成立质量管理部门、质量监督管理、多部门协调 3.3 医技科室质量管理-病理 3.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分） 人员资质要求：由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作 管理制度-职责、规范 3.3 医技科室质量管理-病理 3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分） 无制度与流程，不得分 与临床沟通，每季度一次临床病理讨论会 3.4 其它科室质