高血压和糖尿病患者健康管理讲稿(2014年10月)0教程分析.pptVIP

* * （五）糖尿病患者随访服务记录表 绝大多数人应该填 2 1、空腹血糖控制满意为 7.0mmol/L， 随访时可以不做 4、随访方式是门诊—要有化验单 3、常见问题—血糖变化不大 或都是控制满意 2、随机血糖控制满意为 10.0mmol/L， * （五）、糖尿病患者随访服务记录表 * * 1、为每天各餐的合计量，根据患者的实际情况（血糖高低、职业、性别、年龄等）指导摄入量 4、主食并非越少越好 ，主食摄入量过低,反而会影响病情的控制，每天摄入量不少于150克 3、生熟比率：1:2.5—3 200克生米换算成熟的相当于500—600克 2、一般情况下为200—250克左右 /天 （粮食干重—生的重量，不是熟的重量） * （五）、糖尿病患者随访服务记录表 * * 填写种类和用法用量 例如: 诺和锐 N，餐前10单位 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 1、辖区常住（服务）人口数 2、辖区内35岁及以上高血压患者应管理人数 辖区常住人口数×41.47% ×18.8% 3、年内已管理（累计管理）高血压患者人数 4、辖区内糖尿病患者应管理人数 辖区常住人口数×41.47% ×9.7% 5、年内已管理（累计管理）糖尿病患者人数 数据资料： * 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 * * 1、档案真实性核查 和规范性核查 6、管理人群血压控制率（ ≧ 40%） 5、糖尿病患者规范管理率 （ ≧60% ） 4、糖尿病患者健康管理率（ 100% ） 3、高血压患者规范管理率 （ ≧60% ） 2、高血压患者健康管理率（ 100% ） 绩效考核指标 7、管理人群血糖控制率（ ≧ 35%） 按35岁以上管理制定的指标 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 * * 要求—填写真实、规范 健康管理率达100%才满分 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 * * 健康管理率达100%才满分 要求—填写真实、规范 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 * * 常见问题——血压和血糖的控制率太高，几乎100% 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 * * 真实性—患者的回答与随访表相符 失访—电话未联系上、视为不真实（无人接、关机、停机、空号、错号） 扣分的档案—失访、不真实、 填写不规范 合格的档案—真实的、填写的规范 * * 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 * * 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 四、慢性病管理存在的主要问题 * * 1、工作内容不清楚，任务不明确—健康信息采集、 检 测、 评估、咨询和 指导以及对影响健康的危险 因素进行干预 2、基础数据底数不清—应管理人数、累计管理人数和 规范管理人数 3、指标不明确—健康管理率和规范管理率不达标 4、随访表的真实性—随访方式、血压值、血糖值、用 药情况等等  四、慢性病管理存在的主要问题 * * 5、随访表填写不规范—存在涂改、打勾、缺项、漏项和空项的现象 6、健康指导和干预不到位—生活方式指导和干预错误或 空缺；随访流于形式，无任何作用 7、随访不及时—电话随访、四次面对面随访概念不清 8、转诊指标不清楚—两次控制不满意，高血压危象，血 糖过高等 9、缺少转诊记录和双向转诊单 四、慢性病管理存在的主要问题 * * 10、用药指导不到位—不根据血压、血糖的变化指导合 理用药、联合用药配伍不合理 11、药品名称填写错误—填写商品名、保健品名 12、体重控制指导错误—减速过快（健康减肥， 每年 减原体重的15%左右） 13、主食指导错误—不根据体重、血糖等变化控制饮食 并且生熟不分 14、随访表填写存在逻辑错误—遵医行为、服药依从性 随访分类 15、随访表不归档 * * 缺两周内随访 缺转诊、转诊单和两周内随访 * 缺转诊、转诊单和两周内随访 * 缺两周内随访 * * * * * * 一、高血压患者的健康管理 服务内容 分类干预 健康体检 筛 查 国家基本公共卫生服务规范 （2011版） 随访评估 * * （一） 高血压的筛查 1、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压——门诊日志（ 35岁及以上新病例要标有血压值） 必须做好专门的登记 （考核—佐证材料） 2、老年人体检时测量血