高血压脑出血教程分析.pptVIP

高血压脑出血 麻醉手术二科 邹陈 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉粥样硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占60%左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于50-60岁的病人，男性高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。 诱因 不规律服用抗高血压药。（最危险的因素） 疲劳情绪激动过度兴奋等使血压短时间内骤然上升。 慢性呼吸道感染及慢性便秘者，由于咳嗽、用力，可使血压一过性升高。 换季 病理 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理变化。有80%以上的脑出血是由于高血压、动脉粥样硬化引起的、因此又称高血压动脉粥样硬化脑出血。（硬化的血管壁变的脆弱、易于破裂另一方面长期慢性血压增高易形成微小动脉瘤 夹层动脉瘤等） 发病机制 高血压 脑内A硬化 微血管瘤 破裂 出血 高血压 血管痉挛 坏死、破裂 分类 根据出血部位： 1 大脑基底节：占70%，累及内囊而引起偏瘫。 2 脑叶皮层下白质出血。占10%（顶颞部多发） 3 脑室出血 4 脑桥出血：占10% 5 小脑出血：小于10% 常见部位 高血压脑出血的部位以壳核区最常见。根据血肿的发展方向可分为外囊出血和内囊出血。 内囊出血者 由于血肿向后上方发展，破入脑室。如血量过大，可影响丘脑，可出现昏迷。 外囊出血 临床上可以不出现偏瘫症状表现典型，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。 临床表现 突然的的头痛或头晕，拌呕吐 多伴不同程度的意识障碍 出现不同程度的偏瘫，甚至失语 大小便失禁 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状。 发病时血压明显高于平时血压 上述症状可在数小时内发展至高峰 脑出血后意识状况的分级 临床表现的分期 1 前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时或数天可有头痛、头晕、嗜睡、一过性肢体运动不便等症状，这些症状与高血压有关。 临床表现的分期 2 发病期 大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展至高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷。 1）突发剧烈头痛：常为首发症状 2）头晕：多在后颅凹幕下出血时发生 3）恶心 呕吐：多因颅内压增高或脑干受损所至 4）意识障碍 5）血压增高：绝大多数病例的血压在170~250/100~150mmHg之间，这是由于原高血压或由于颅内压增高、脑干缺血而导致血压代偿性增高。 临床表现的分期 6）瞳孔改变 7）其他：眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿；出血进入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激征；血肿占位与破坏脑组织导致的偏瘫、失语及眼位的改变等。 辅助检查 头颅CT或MRI(首要检查） 脑脊液（非常规检查） 脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化 治疗 1.保守内科治疗 适用于血肿较小或存在手术禁忌症的患者 2.手术治疗 开颅血肿清除术或行血肿穿刺法 目的在于消除血肿，解除脑组织受压，改善脑血液循环，挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。 保守内科治疗 1 一般治疗 1）安静卧床，床头太高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背防止肺炎 褥疮等 2)对烦躁不安或癫痫者，给予镇静剂 3）头部降温，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。 2 调整血压 3 降低颅内压 1）脱水剂 2）利尿剂 4 注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡 5冬眠低温疗法 6激素治疗 7神经营养药物的应用 8防止并发症 手术治疗 手术治疗的适应证 （1）出血部位：浅部出血优先考虑手术 (2)出血量：脑叶出血30ml 基底节30ml 丘脑出血30ml 小脑出血10ml 出现严重神经功能障碍者 (3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。 （4）意识障碍：神志清醒者多不需要手术，发病后意识障碍缓慢加重者适合手术 （5）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。 手术治疗的禁忌症 1.脑干功能衰竭； 2.凝血机制障碍、有严重出血倾向者； 3.发病后血压过高，26.6/16kpa(200/120mmhg),眼底出血，心、肺肾等重要器官严重疾患者。 手术时机 早期或超早期（6小时）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的 目前有三种意见： 1.超早期手术 6h