格林巴利综合症的护理查房王辉教程分析.ppt

病史汇报 07-16 10:40分 行腰穿检查，观察脑脊液变化，同时继续予以营养神经、丙球冲击等治疗。鉴于患者出现消化道出血，医嘱予以血凝酶、云南白药等药物局部止血应用。 病史汇报 7-20 日患者行床边胸片，右肺野透亮度增加，丙球冲击治疗已5天，肌力未见恢复，注意监测氧分压及氧饱和度变化，适时调整呼吸机参数，加强拍背，勤吸痰； 07-23 日行纤支镜引导下吸痰术，吸出大量黄色浓痰；患者四肢及呼吸肌肌力未见恢复，无法脱机，应加强气道护理； 7-25日 患者现双下肢可见肌肉收缩，肌力为1级，较前有所恢复，继续予以营养神经、抗感染等治疗，严密观察患者病情变化。 气体交换受损护理措施 护理目标：患者气体交换功能能够改善 护理措施： 1、使用呼吸机辅助通气，帮助患者呼吸； 2、体位：取半卧或健侧卧位， 3、病情观察，注意观察患者血氧饱和度变化，有异常及时处理。 护理评价：患者血氧饱和度在正常范围内，能够进行有效通气 躯体活动障碍护理措施 护理目标：预防患者四肢关节僵硬及足下垂畸形 护理措施： 1、帮助患者按时翻身，保持患者肢体功能位 2、按摩患者肌肉，帮助患者肢体做被动运动 3、指导患者家属帮助患者做肢体功能锻炼， 促进患者康复。 护理评价：患者四肢关节可以被动活动，无足下垂畸形 清理呼吸无效护理措施 护理目标：患者痰液能够及时排除，保持呼吸道通畅 护理措施： 1、帮助患者翻身、拍背， 2、严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现，加强气道护理，及时为患者吸痰； 护理评价：患者呼吸道通畅，痰液能够及时吸出 压疮的护理措施 护理目标: 预防压疮的发生 护理措施： 1、协助病人多翻身，每班交接病人骶尾部皮肤情况； 2、保持患者皮肤的清洁干燥； 3、发现患者骶尾部皮肤有压红，要及时应用溃疡贴或 泡沫敷料。 护理评价：患者没有发生压疮 格林巴利综合症 Guillain-Barré Syndrome 的护理查房 急诊内科 轮转护士王辉 疾病知识 护理诊断 护理措施 护理评估 主要内容 病史汇报 基本概念 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又称为格林-巴利综合症（guillain-barre syndrome，GBS） 是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫性疾病。以神经根外周神经损伤为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合症。 任何年龄的男女均可得病，但以男性青壮年为多见。 病因与发病机制 确切病因不明，属神经系统的一种迟发型过敏性自身免疫性疾病，可能与感染、疫苗接种有关。多数病人在本病发病前1-4周有呼吸道、肠道感染病史，最常见为空肠弯曲菌感染，约占85%，此外还可有病毒、支原体等感染。 病原体入侵 机体免疫识别错误 产生自身免疫性T细胞和自身抗体 周围神经髓鞘脱落，神经根炎症 发生免疫反应 临床表现 肢体远端感觉异常或手套（袜子）型感觉缺失 感觉障碍 双侧周围性面瘫多见 脑神经损害 多汗、皮肤潮红、手足肿胀及营养障碍 自主神经症状 深反射减弱或消失 神经反射异常 运动障碍 急性或亚急性起病，四肢呈对称性无力 病史汇报 患者单极山，男，66岁，以“ 突发全身酸痛无力并进行性加重1天余 ”为主诉入院，入院时生命体征：T： 36.5℃，P：70 次/分，R：18次/分，BP：162/94mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，初步入我院神经内科； 患者于2015-07-15 14:40 分转入我科，转入时呼吸费力，心电监护示：心率 86次/分。SO2 97%。血压159/86mmHg，四肢肌力1级，肌张力低下，腱反射（+），医嘱暂予鼻导管吸氧，必要时行气管插管、呼吸机应用等治疗 07-15 20:26 分 患者突然出现呼吸困难加重，氧饱和为80%左右，为给予呼吸支持，保持呼吸道通畅，在患者家属同意情况下，给予气管插管术，插管深度距门齿23cm，予妥善固定 患者行气管插管辅助通气 免疫球蛋白 应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或摇不散的沉淀。 2~8℃避光保存，严禁冰冻。 成人0.4g/（kg·d）连用5天，尽早应用。 丙种球蛋白的半衰期只有16-24天。 患者存在哪些护理诊断呢？ 护理诊断/问题 深静脉血栓形成、压疮的风险 与四肢肌肉进行性瘫痪有关 与咳痰无力，痰液不能有效排出有关。 与周围N损害、呼吸肌麻痹有关 气体交换受损 1 躯体活动障碍 2 本例患者主要护理诊断： 潜在 并发症 4