糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理重点.pptVIP

糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理 海南省干部疗养院 卢方理 糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。 当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。综合干预2型糖尿病（T2DM）患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后。 （STENO-2研究 ） 除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。 不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族 可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动以及精神紧张。 动脉粥样硬化性心血管并发症是T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，为预防T2DM患者不良心血管事件的重要措施。 肾脏也是T2DM最常累及的靶器官之一。微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理 一 生活方式管理 二 血糖管理 三 血压管理 四 血脂管理 五 微量白蛋白尿的筛查与干预 六 抗血小板治疗 一 生活方式管理 1．饮食、运动与控制体重 超重/肥胖的T2DM患者，以低碳水化合物、低脂肪饮食为主，以减少总热量摄入、改善胰岛素抵抗、减低体重并降低血糖水平。饮食中饱和脂肪酸摄入量控制在总热量的7%以下，减少反式脂肪酸（如酥油、精炼植物油、反复煎炸食品等）摄入。大量饮酒可以加重糖代谢紊乱并增高心血管系统风险水平，因此应建议T2DM患者戒酒。对于有饮酒嗜好者，男性每日酒精摄入量应≤25克，女性≤15克。 适量运动有助于控制体重、改善糖代谢和脂代谢状态并降低血压水平，对心血管系统具有有益影响。T2DM患者坚持规律性的中等强度有氧运动（例如快步行走、太极拳等），运动后其心率达到最大心率的50-70%为宜。体重在正常范围者每日运动时间不少于30分钟，每周不少于5天。超重/肥胖者需要增加运动量，每日运动时间不少于1小时，每周不少于5天。 T2DM患者应努力将体质指数控制于19.0-23.9kg/m2。 一 生活方式管理 2．戒烟 吸烟可以增高不良心血管事件的危险性。吸烟可对T2DM患者预后产生更为显著的不良影响，包括加速微血管并发症和大血管并发症的发生并缩短预期寿命。 在临床实践中应常规询问T2DM患者是否吸烟，对于吸烟者应采取健康咨询、技术指导以及必要的药物干预等综合措施帮助其戒烟。 3．精神状况评估 应将精神状况检查（量表测评）做为T2DM患者病情评估的常规内容之一，对于存在焦虑/抑郁等心理疾患以及疾病相关性精神紧张者应予以非药物或药物干预。 三、血糖管理 1．T2DM的诊断标准 我国现行指南将空腹血糖、糖负荷2小时血糖以及随机血糖水平作为诊断糖尿病的依据。 对于HbA1c增高者（≥5.7%者，特别是≥6.5%者）应高度重视并检测空腹血糖和负荷后血糖，以及时检出可能存在的糖代谢异常。 美国糖尿病协会（ADA）新增HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的新标准，而将HbA1c处于5.7%-6.4%之间者以及空腹血糖受损和糖耐量受损的个体统称为糖尿病风险增高人群。 三、血糖管理 2．降糖治疗目标值 2008年ACCORD、ADVANCE与VADT三项大型研究发现，将血糖水平降至正常或接近正常（如HbA1c6.0-7.0%）可以降低微血管事件（糖尿病肾病与视网膜病变）发生率，但未能降低大血管事件（心脏与脑血管事件）危险性，甚至ACCORD试验发现激进的降糖治疗策略可以增加心血管高危患者的全因死亡率。 现有研究结论强烈提示T2DM患者的降糖治疗策略和血糖目标值应遵循高度个体化的原则。 一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群将HbA1c降低至6.5%以下是合理的。 对于病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值。 三、血糖管理 3．糖尿病高危人群的药物干预 糖尿病高危状态包括空腹血糖受损和/或糖耐量受损。饮食控制、合理运动与降低体重为此类患者的基本治疗措施。 对于不能坚持有效的治疗性的生活方式改善、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。 与空腹血糖增高相比，负荷后高血糖与不良心血管预后关系更为密切。 在我国人群中，餐后高血糖更为常见，因此在临床实践中应加强对餐后高血糖的监测与控制 四、血压管理 糖尿病与高血压均为心血管系统最重要的危险因素，当二者并存时可对心血管系统产生更大危害，因此在降糖治疗的同时还应积极干预高血压，以最大程