失血性休克的护理重点.ppt

失血性休克的护理 ICU 纪秀妮 2015.2 概 念 一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。 二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。 休克的病因及分类 一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。 二、分类：休克的分类方法也很多，比如按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。 低血容量性休克 常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。 休克的临床表现 因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。 休克前期: 失血量低于20%（＜800ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正常或减少（25～30ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。 休克的临床表现 休克期 : 失血量达20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（＞120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压90～70mmHg，脉压差＜20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。 休克的临床表现 休克晚期 失血量超过40%（＞1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。 休克的临床表现总结表 休克的护理  1.补充血容量，恢复有效循环血量 2.改善组织灌注 3.增强心肌功能 4.保持呼吸道通畅 5.预防感染 6调节体温 7病情观察 8纠正酸碱失衡和应用皮质激素 补充血容量，恢复有效循环血量 (1) 置于重危病室,并设专人护理. (2) 迅速建立1~2条静脉输液通道.如周围血管萎陷应立即行中心静脉插管,可同时监测CVP. (3) 合理补液先晶后胶、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾. (4)详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据. (5)严密观察病情变化 . 失血性休克的护理措施 中心静脉压与补液的关系 扩容疗效标准 ⒈血压90mmHg以上⒉脉压20mmHg以上⒊中心静脉压6～12cmH2O⒋舒张压40mmHg以上⒌心率100次/分以下⒍尿量每小时30ml以上⒎呼吸正常⒏意识清楚 改善组织灌注 （1）取休克体位 使用抗休克裤 :可增加回心血量及改善组织灌注。 （2）应用血管活性药物:提升血压,改善微循环. 小剂量、低浓度、 慢速度、常监测、及时调整 均匀滴入，严密观察、开始每5 – 10’测Bp一次，平稳后调整 防药液外渗 增强心肌功能 对于心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。 保持气道通畅 观察呼吸，监测血气，缺氧情况 呼吸 ＞30 、＜8次 / min 危重 给氧（40-50%，6-8L/min) 呼吸困难、缺氧——及早使用呼吸机 防误吸、窒息 鼓励深呼吸、活动上肢 预防感染  严格无菌措施、预防感染 正确使用抗生素 协助咳嗽、排痰 保持床单清洁、平整、干燥 每2h翻身、拍背，按摩受压部位 做好管道护理，防止逆行感染 调节体温 密切观察体温 体温过高要及时降温， 骤升40℃ 、