梁昌富146070-急性广泛前壁心肌梗死解读.docVIP

攀 枝 花 市 中 心 医 院 心内科药历 建立日期： 2015 年3月20 日 建立人：祝秀珍 姓名 梁昌富 性别 男 年龄 71岁 住院号 146070 住院时间： 2015 年3月 19 日 出院时间： 2015 年4月 4 日 籍贯：重庆市 民族：汉 工作单位：退休 联系方式 身高(cm) 平车 体重(kg) 83kg 体重指数 血压mmHg 112/68mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟30+年，20支/天，已戒4+年；偶饮酒，现已戒。 既往病史： 有高血压病史6+年，血压最高达180/？mmHg，监测血压控制可。 既往用药史： 硝苯地平缓释片降压（具体不详） 家族史： 无家族病遗传史 过敏史： 无食物、药物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死 2.高血压病 3级（极高危组） 3.糖尿病? 出院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变（累及前降支、回旋支及右冠脉）ST段抬高型急性广泛前壁心肌梗死2.左心室壁瘤；3.急性左心衰竭 （killp1级）4.高血压病 3级（极高危组）；5.2型糖尿病2型糖尿病性周围血管病变；6.肺部感染 临床诊断要点： 患者因“胸痛20+小时。”入院 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 老年男性，起病缓，病程长；因“胸痛20+小时” 入院。胸痛呈持续性胸骨中下段闷胀痛，持续时间长，无缓解。辅查：心电图示：“窦性心律，急性广泛前壁心梗，房室传导延长” ，肌钙蛋白＞50（0-0.04ng/ml）。故考虑诊断。 2.高血压病 3级（极高危组）。既往诊断明确，血压最高180/？mmHg。 3. 糖尿病? 患者入院随机血糖:17.1mmol/L，有待进一步完善糖化血红蛋白、空腹血糖等检查明确。 治疗原则： 冠状动脉粥样硬化性心脏病三支病变（累及前降支、回旋支及右冠脉）ST段抬高型急性广泛前壁心肌梗死溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。心肌梗死发生后，血管开通时间越早，就能挽救更多的心肌。一般原则是到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗，与患者沟通，患者愿意采取药物治疗，用尿激酶溶栓、肝素或低分子肝素抗凝、阿司匹林肠溶片、抗血小板聚集。 进行冠心病的二级预防，用单硝酸异山梨酯、ACEI、β受体阻滞剂改善冠脉血供，减慢心率，降低心肌耗氧，积极控制血压，进行调脂等。 营养心肌治疗，以期改善患者生活质量，延长寿命，及时处理严重心律失常、 泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 2型糖尿病：控制血糖 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 阿司匹林肠溶片 100mg po qd 3.19------3.25 抗血小板凝集 硫酸氢氯吡格雷 75mg po qd 3.19------3.25 抗血小板凝集 单硝酸异山梨酯缓释片（欣康） 40mg po qd 3.19------3.25 扩管 酒石酸美托洛尔（倍他乐克） 12.5mg po bid 3.19------3.25 降低心肌氧耗 坎地沙坦酯片 8mg po qd 3.19------3.25 防止心肌重构 盐酸曲美他嗪 20mg po tid 3.19------3.25 营养心肌 雷贝拉唑肠溶片 20mg po qd 3.19------3.25 胃粘膜保护 阿托伐他汀钙片（立普妥） 20mg po qn 3.19------3.25 调脂、稳定斑块 依诺肝素钠注射液 60mg 皮下注射 q12h 3.19------3.25 抗凝 环磷腺苷葡胺 180mg ivgtt qd 3.19------3.25 改善心肌代谢 血栓通 500mg ivgtt qd 3.19------3.25 活血化瘀 药学监护计划： 日期 监护点/期望结果 措 施 结 果 第一日 （3.19） 用药史 准确地了解患者用药史 检查既往用药单 与患者讨论 查看医生记录 硝苯地平缓释片 具体用法不详 积极处理急性心肌梗死 使患者得到适当的积极治疗 核对治疗方案 阿司匹林 硫酸氢氯吡格雷 依诺肝素钠 没有禁忌症 所有药物按规定给予 冠心病的二级预防 给予是适当的二级预防 核对治疗方案 阿司匹林 ARB受体拮抗剂 β受体阻滞剂 他汀类调酯药 阿司匹林 100mg qd 阿托伐他汀钙片 20mg po qn 患者目前血压 156/92mmHg 心率 97次/分 使用ARB受