2型糖尿病,策略、原则和循证-3.ppt

为什么要对Ｔ２Ｄ进行临床分型 Ｔ２Ｄ是一组异质性疾病的集合体。它由许多不同临床表现的不同种类（？）的糖尿病构成。为了对Ｔ２Ｄ用正确的策略与原则进行治疗，在遗传学上尚不清楚的情况下，我们有必要从临床上对Ｔ２Ｄ进行分型。 Ｔ２Ｄ的临床亚型 胰岛素抵抗型； 胰岛功能缺陷型； 混和型。 T2D治疗的第一个原则－保护胰岛功能！ 胰岛素抵抗型的治疗原则：胰岛素增敏! 胰岛素抵抗型临床特点 肥胖，尤其是向心性肥胖的T2D; 糖尿病较轻：三多一少症状不明显、患病以来消瘦不严重、血糖不会太高； 糖代谢异常很容易被胰岛素增敏剂控制 容易出现大血管并发症，常常在起病的时候就已有心脑血管病变。 糖尿病仅仅是胰岛素抵抗综合征的表现之一，常有胰岛素抵抗综合征的其他特点,如高血压、高血脂等； T2D治疗的第二个原则 胰岛功能缺陷型使用胰岛素促分泌剂! 由于该型也常伴有胰岛素抵抗,因此也应同时使用胰岛素增敏剂! 胰岛功能缺陷型临床特点 起病时多数体重正常或消瘦； 糖尿病一起病病情较重：常有明显的三多一少症状、迅速消瘦、血糖严重血高； 因为体内胰岛素较少因而胰岛素增敏剂单用效果较差； 容易出现微血管并发症、甚至起病时就已有微血管并发症； 较少有胰岛素抵抗综合征的表现。除非有高血压、高血脂等的强烈家族史,较少伴有胰岛素抵抗综合征的突出特点； T2D治疗的第三个原则 保护心脏钾离子通道! 对已经有糖尿病心脏病或冠心病的患者如需要使用胰岛素促分泌剂时应选用对心脏钾离子通道影响小或不影响的药或者胰岛素; T2D治疗的第四个原则 胰岛功能衰竭的Ｔ２Ｄ也终生依赖胰岛素! 胰岛功能衰竭的临床特点 用最大量增敏剂及促分泌剂仍不能有效控制糖尿病代谢紊乱; Ｔ２Ｄ临床亚型的转变 胰岛素抵抗型可发展为胰岛功能缺陷型； 胰岛功能缺陷型可发展为胰岛功能衰竭型； 评价胰岛功能，克服盲目性！ 恰如其份的评价胰岛功能是2型糖尿病正确用药的基础。但是，令人非常遗憾的是目前还没有一个准确评价胰岛功能的实验室方法。过去应用最多的方法是测定胰岛素或C肽评价胰岛功能。 评价胰岛功能，克服盲目性！ 即使胰岛素与C肽的实验室测定完全准确，也由于2型糖尿病人分泌大量的胰岛素原及胰岛素抵抗问题而用胰岛素及C肽评价胰岛功能的方法有极大的局限性。 用胰岛素及血糖值计算胰岛功能的方法也因胰岛素的测定问题而面临着同样的尴尬。 胰岛功能不全的临床评价 IGT的病人已有胰岛功能不全，这已经是公认的事实。 可以将“IGT”的病人定为胰岛功能不全1期。 理性用药， 医生责任！ 该期胰岛功能损伤非常轻微,造 成“IGT”胰岛素抵抗可能是主要原因。该期是保护恢复胰岛功能的最佳时期。但对病人与医生来说机会不多。一旦发现，机不可失，时不再来。 胰岛功能不全的临床评价 2期胰岛功能不全的概念是该期分泌的胰岛素只要用足量的胰岛素增敏剂改善胰岛素敏感性,就足以使糖尿病控制到优良。主要见于新起病的肥胖的２型糖尿病。 胰岛功能不全的临床评价 这一期胰岛功能虽然已减少50%,但如果没有胰岛素抵抗足以保持正常的代谢。这期“克服胰岛素抵抗保护胰岛素功能”是当务之急。最后的机会。 理性用药，成熟医生的风范 这一期唯一正确的治疗是纠正胰岛素抵抗保护恢复胰岛功能,而不是剌激胰岛素分泌加重胰岛功能衰竭。保护这一期的胰岛功能是医生的神圣使命，是大多数病人面临的最后机会。 评价胰岛功能，克服肓目性！ 3期胰岛功能不全的概念是：由于胰岛功能不全的严重性（胰岛功能不足正常的２５％），它所分泌的胰岛素量太少，即使用强有力的胰岛素增敏剂恢复胰岛素敏感性仍不能将糖代谢控制到优良，需要使用胰岛素促分泌剂。 理性用药，成熟医生的风范 这期是唯一可以用胰岛素促分泌剂的一期，即使是使用胰岛素促分泌剂，也必须坚持三条原则： 促分泌剂的作用从弱到强，剂量从小到大； 理性用药，成熟医生的风范！ 选用能保护心血管钾离子通道的药物； 促分泌剂必须在胰岛素增敏剂的基础上合并使用。 评价胰岛功能,医生的使命! 4期胰岛功能不全的概念是：尽管使用了最大剂量的胰岛素增敏剂及胰岛素促分泌剂，但由于胰岛功能的衰谒没有足够的内源胰岛素将糖尿病人的糖代谢控制优良，而需要用外源胰岛素作为“补充治疗”或完全“替代治疗”。 评价胰岛功能,医生的使命! 事情发展到这一步,固然有至今为止不可避免的未知因素,但非理性化用药,包括不用药或用药不力长期的高血糖毒性作用,滥用药,尤其滥用磺脲类造成胰岛功能衰谒是主要原因,主要是医生的失职! 胰岛功能分期的参考标准 糖尿病起病年龄。起病年龄越小，胰岛功能一般越差，起病年龄越大，胰岛功能一般越好； 胰岛功能分期的参考标准 起病体重。起病时体重正常或消