2复旦大学-医疗保险偿付概念、分类、.ppt

表2 安徽省南陵县2009年乡级医疗机构门诊费用和利用情况分析 Company Logo 网点名称 服务人口数 （人） 年人均门诊费用（元/人） 次均门诊费用 （元/次） 年就诊人次数 （人次/人） 南陵县第二人民医院 50241 17.22 43.77 0.39 南陵县城关医院 51663 34.8 57.67 0.60 许镇镇中心卫生院 46914 21.6 37.89 0.57 三里镇中心卫生院 26518 21.39 45.69 0.47 弋江镇中心卫生院 28004 5.2 45.65 0.11 工山镇中心卫生院 33569 6.4 37.74 0.17 籍山镇中心卫生院 44759 6.59 40.72 0.16 何湾镇中心卫生院 32702 7.26 49.58 0.15 按人头、按服务人次、总额预付的难点 表3 不同偿付方式对供方和需求方的积极影响 支付方式 主要积极作用和影 响 按项目付费 供方服务积极性高，改善服务条件，提高服务供给水平 按病种付费 提高医院服务的效率；建立单病种临床路径和信息系统 按人头付费 减少不必要服务；提高效率；促使医院注重预防和保健 按床日付费 费用增加幅度低于按项目付费；适合于某些慢性病住院 按服务人次付费 降低服务成本，缩短住院时间，操作、监督和管理简便 总额预付 提高服务效率，降低服务成本；有效控制费用过快增长 表4 不同偿付方式对供方和需求方的负面影响 支付方式 主要负面作用和影 响 按项目付费 供方追求利益最大化，过度供给和利用，基金风险增加 按病种付费 增加住院人次；DRGs诊断攀升；质量下降；推诿重病人 按人头付费 提供者存在风险选择，患者得到的治疗可能不足 按床日付费 住院床日明显增加；减少服务供给，服务质量下降 按服务人次付费 诱导需求和分解服务人次，减少每人次服务的供给 总额预算 服务质量下降；预算同服务量挂钩，数量明显增加 表5 不同支付方式的经济风险与激励 Company Logo 支付方式 支付者承担的风险 提供者承担的风险 按项目付费 所有经济风险 无 按病种付费 病例数及分类构成 重病人治疗成本 按人头付费 封顶线以上部分 封顶线以下部分 按床日付费 增长的住院日数 每床日服务成本 按住院人次付费 增长的入院人次数 每住院人次服务成本 总额预付 无 所有经济风险 xmchengs@126.com Company Logo LOGO 医疗保险费用偿付的概念、分类、常用偿付方式比较 复旦大学公共卫生学院 医疗保险费用偿付的概念 医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为主要付费方，对被保险人因病就医时所发生的医疗费用，按照保险合同或者法规条款规定的保险范围给予部分或全部的经济补偿 医疗保险费用偿付是医疗保险分担疾病风险，保障被保险人身心健康的重要手段，也是医疗保险最重要和最基本的职能之一 Company Logo * 医疗保险费用偿付的作用 体现基本医疗保险政策走向 减轻被保险人疾病经济负担 调节医疗保险供需双方行为 有效控制医疗费用适度增长 促使卫生资源合理配置利用 维持医疗保险基金收支平衡 Company Logo 医疗保险费用偿付的基本原则 以收定支、收支平衡 各方权利与义务对等 有限偿付，保障基本 选择合理的偿付方式 医疗保险费用偿付的分类 按偿付对象分类：供方偿付与需方偿付 按偿付水平分类：全额偿付与部分偿付 按偿付时间分类： 预付制：由供方承担超过预付额时的经济风险 预付制种类：总额预付制、按人头支付、按病种支付和按服务单元（住院床日、门诊人次）付费等 后付制：由保险方承担基金超支时的经济风险 后付制种类：按服务项目付费 Company Logo * 需方医疗保险费用偿付方式 全额偿付：最大弊端是被保险人缺乏费用意识，导致需求过度膨胀 部分偿付：强调被保险人必须自负一定的医疗费用，以控制过度医疗需求，抑制医疗费用的过快增长 被保险人自负部分医疗费用的办法，又称为医疗费用分担法 可以归纳为：起付线、按比例给付、封顶线、混合支付等四种支付办法 Company Logo 需方医疗保险费用偿付方式 起付线 补偿比 封顶线 混合式 扣除保险， 起付线以下的医疗费用由被保险人个人负担 按比例偿付， 被保险人和保险人按照事先约定的比例共同支付 最高限额，保险机构只偿付限额以下的医疗保险费用 指多种需方偿付方式的组合 * 共付率（个人支付比例） 根据1970年美国兰德公司的研究结果表明 （1）门诊服务利用概率随个人自付比例增加而明显递减 （2）共付率对住院服务利用概率影响较小 （3）随共付率增加，医疗费用呈递减趋势 （4）理想的共付率为25%左右（见表1） * 表1 共付率对医疗服务