COPD的诊断与鉴别诊断.docVIP

COPD的诊断和鉴别诊断 COPD 定义： COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD 主要累及肺脏，但也可以引起全身的不良效应。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（ FEV1 ）/用力肺活量（ FVC ）70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为 COPD 。部分患者可仅有不可逆气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。 临床表现如图所示。 症状：慢性咳嗽为首发症状，起初间歇性咳嗽，晨起重，后早晚或整日均咳嗽，夜间不明显，少数患者没有咳嗽。咳痰，少量黏液痰，清晨较多；合并感染时痰量增多，常有浓性痰。气短或呼吸困难，为标志性症状，可以是焦虑不安的主要原因，早期劳力时表现日渐加重，日常活动甚至休息也气短。 喘息和胸闷，喘息和胸闷不是特异性症状。重度患者有喘息；胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等。合并感染时咳血痰或咳血。 病史特征。吸烟史，患者有长期大量的吸烟史；职业性，环境有害物质接触史；家族史， COPD 家族聚集倾向；发病年龄、季节，一般为中年发病，秋冬寒冷季节好发，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁；慢性肺原性心脏病史，出现低氧血症/高碳酸血症，右心衰竭。 体征，早期不明显。视诊，胸部过渡膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可以见到胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。 叩诊，过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过清音。听诊，两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 如图所示，病人呈消耗面容，体重减轻。 实验室检查及其其他监测指标。 肺功能检查，判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限严重程度的判断： FEV1 下降， FEV1/FVC%70% ，这是 COPD 的主要诊断指标。表现肺过度充气的指标， TLC ，也就是肺总量； FRV 是功能残气量； RV 是残气量。残气量与肺总量的之比，这几个指标均上升。 FVC 是用力肺活量下降，表现为弥散功能降低。 DLCO ，就是一氧化碳弥散量下降。一氧化碳弥散量比上分钟通气量比单纯的一氧化碳弥散量更敏感。 胸部 X 线检查：肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少。如胸片所示。 肺气肿和肺大泡形成，如胸片箭头所示。 COPD 晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病，右心增大的 X 线征，肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等。如胸片所示，双侧肺门血管增宽，右心增大？？？（00：30）等等。 胸部 CT 检查，一般不作为常规检查。高分辨 CT ，也就是 HRCT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大泡切除或外科减容手术等的效果。 如 HRCT 所示，双肺多发的肺大泡在临近纵膈旁比较常见。 这也是双侧的肺气肿。 血气检查： FEV140% 预计值、呼吸衰竭、右心衰竭者需做血气检查。呼吸衰竭诊断标准：静息状态下，海平面吸空气时动脉血氧分压小于60毫米汞柱，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压大于50毫米汞柱为血气呼吸衰竭的诊断标准。 其他实验室检查：红细胞增多症，氧分压小于55毫米汞柱时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积大于55%。并发感染，痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养，常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。 生活质量评估。目的：评价病情严重程度、药物疗效、非药物治疗效果和急性发作的影响等。用途：预测死亡风险，而与年龄、 FEV1 及体重指数无关。评价：作为独立指标或辅助指标，评价 COPD 患者的严重程度和治疗反应。 COPD 急性加重，也成 AECOPD 。 COPD 患者1年内平均出现1到3次 AECOPD ，导致死亡率增高，健康状况明显下降。 AECOPD 是 COPD 的重要评估指标。 AECOPD 诊断指标：呼吸困难加重、咳嗽或咳痰增加及痰黏液性转为脓性。 诊断与鉴别诊断。 COPD 的漏诊和误诊状况。 临床评估。症状，慢性咳嗽、咳痰、