每日唤醒对咪唑安定试验方案.docVIP

每日唤醒对于咪唑安定机械通气患者 镇静的疗效观察临床研究 研究负责单位：北京大学附属人民医院 参 加 单 位：首都医科大学附属同仁医院 中国人民解放军总医院第二临床部 统计分析单位：北京大学附属人民医院 申 办 单 位：江苏恩华药业股份有限公司 2008年5月16日 每日唤醒对于咪唑安定机械通气患者镇静的疗效观察临床研究 1研究背景 由美国危重病学会以及中国危重病学会编写的镇痛镇静指南均推荐应予预期机械通气时间大于48小时的患者镇痛镇静治疗。推荐级别均为B级。咪唑安定及丙泊酚为推荐用药。两种药物在ICU机械通气患者中的作用均为优劣参半。咪唑安定与丙泊酚相比较，具有对循环抑制作用轻微，不影响血甘油三酯水平，费用相对较低，与镇痛剂有协同作用，可以减少镇痛剂应用的剂量等优势。然而，咪唑安定在体内转为脂溶性，蓄积于体脂中；其代谢产物甲基咪唑安定具有一定活性，均导致了其作用时间的延长。因此，指南提示临床医生注意这些药物的延长应用可能会导致一定程度的蓄积，停药后神志恢复延迟，从而延长了患者的机械通气时间。机械通气时长以及住ICU日是重要的预后指标：机械通气时间的延长会显著增加机械通气相关肺炎发生的危险。2000年NEJM发表一研究结论：应用每日唤醒可使机械通气时间由7.3日缩短至4.9日，住ICU日由9.9日缩短至6.4日。 我们推测应用每日唤醒可减少咪唑安定的用量，减少体内蓄积对神志恢复的影响，缩短机械通气时间。使得咪唑安定更为安全的应用于ICU中机械通气的患者。 2试验方法 多中心，前瞻，随机对照研究。 研究对象入选标准 年龄18-85岁，预计有创机械通气时间大于48小时的患者。 排除标准 1 基础BIS值低于90的患者（除外高碳酸血症引起的可逆性中枢抑制）； 2 长期应用镇静剂或阿片类药物的患者； 3 孕期患者； 4 血清肌酐大于2mg/dl或child-pugh分级Ⅱ-Ⅳ级患者。 5 由于严重ARDS采取允许性高碳酸血症的患者； 6 由于严重的哮喘持续状态需肌松剂治疗的患者。 3试验流程 （1） 患者入选后，根据随机表分配至每日唤醒组或对照组。记录患者年龄、性别、体重。APACHEⅡ评分，入ICU诊断。 每日监测患者的血清肌酐，总胆红素，甘油三酯水平。 （2） 连接BIS监测。 （3）镇静药物洗脱：术后患者待其从麻醉药物的作用恢复至BIS大于90；气管插管患者从插管时所用的镇静药物的作用中恢复至BIS 大于90。 （4） 开始镇痛镇静治疗，具体用药方案如下： 两组患者均应用吗啡镇痛治疗：起始负荷剂量为0.1mg/kg，维持剂量0.05mg/h/kg。 咪唑安定每日唤醒组： a以2分钟为时间间隔静脉推注咪唑安定0.1mg/kg直至BIS值降至80以下。 b 起始泵入剂量0.1mg/kg/h，每小时记录BIS值，以1小时为时间间隔，增加或减少泵入剂量0.04mg/kg，使BIS值维持在60-80之间。 c每日唤醒的实施 研究者在两组患者入组后的第2日8am同时停止镇痛镇静药物，注意观察患者的神志变化。当患者神志清醒或表现出明显烦躁时，记录时间，并重新开始镇痛镇静治疗，药物的负荷为首次负荷剂量的1/2，持续泵入剂量为唤醒前剂量，并根据目标BIS值（60-80）调整剂量，调整剂量的方法同b。 d每次停止镇静时，均应评价患者是否符合脱机拔管条件。 本研究定义的清醒需符合以下4条标准中的至少3条：呼唤睁眼；目光追随研究者；遵嘱握拳；遵嘱伸舌。 符合脱机拔管条件：需讨论 咪唑安定对照组： a以2分钟为时间间隔静脉推注咪唑安定0.1mg/kg直至BIS值降至80以下。 b 起始泵入剂量0.1mg/kg/h，每小时记录BIS值，以1小时为时间间隔，增加或减少泵入剂量0.04mg/kg，使BIS值维持在60-80之间 c判断是否符合符合脱机拔管条件。 5研究终点 首要终点：两组患者机械通气时间及住ICU时间对照； 其他统计数据：镇痛镇静药物应用总量；平均剂量（总量÷体重÷镇静药物起始至停药的时间（小时））；意外拔管发生例数，深静脉导管意外脱出例数。 6不良事件 6.1不良事件：不良事件的术语涵盖了在临床研究期间受试者出现的并会影响受试者健康的任何征候、症状、综合征或疾病的出现或恶化。该术语也包括了实验室或其他诊断过程中发现的与临床相关的情况，如需要计划外诊治措施，或导致从试验中退出，或实验室检查项目。不良事件可能是：新的疾病；治疗中症状或体征的恶化，或伴随疾病恶化；对照药物的作用；与参加该试验无关；一个或多个因素的组合所以，“不良事件”这一术语并不意味着与试验药物的因果关系。 严重不良事件：是在试验药物任何剂量下或在观察期间任何时候出现的以下不良事件。包括：危及生命；导致死亡