急性胸痛的鉴别诊断解读.ppt

急性胸痛的鉴别诊断 急性胸痛 急性胸痛，是急诊患者就诊时最常见得主诉，约占急诊总数的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合症，主动脉夹层，肺栓塞，创伤性气胸，心包炎所致的心脏填塞及食道损伤等。 大多数急诊胸痛患者临床预后是好的，但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例，给予及时正确的急诊处理。 急性胸痛的解剖及病理生理基础 胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。 胸痛的解剖生理基础 胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2~T12脊神经传导。 胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。 食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。 心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。 膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。 胸痛的病因 1）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸骨骨折，创伤性气胸，肺爆震伤，创伤性窒息，肋软骨炎，血胸等。 2）感染性或炎性：包括各种类型的肺炎，肺结核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆囊炎，胰腺炎，纵膈炎症。 3）平滑肌的痉挛；如食管痉挛，肌肉的劳损。 4）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。 5）消化道疾患：食道痉挛，食道返流，食道破裂，消化性溃疡。 6）其他：精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精神病，神经运动系统。 引起胸痛的常见疾病 1、胸壁疾病：胸壁炎症（皮下蜂窝织炎，肋间神经炎，带状疱疹，流行性胸痛）胸椎疾病（胸椎结核病，转移瘤，椎间盘脱出，老年性骨质疏松，压缩性骨折。） 胸壁疾病引起的胸痛，发病急促，疼痛尖锐，定位明确，局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形。 肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。 肋软骨炎：多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或持续性急痛，局部可见轻微隆起并有压痛。此病为非细菌性炎症，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。 由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛，肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。带状疱疹 肋间出现多个疱疹，并可融合成片。 胸、腹部带状疱疹引起的胸痛，局部可以出现 水疱，疼痛与咳嗽、呼吸的关系一般不大。 引起胸痛的常见疾病 流行性胸痛;起病较急，以阵发性胸肌痛为特点，在呼吸，咳嗽时加重。多在几天内肌痛自行消退，伴有发热，多汗及消化道症状。可并发心包炎，胸膜炎，睾丸炎。 胸椎的疾病；胸椎结核，椎间盘脱出，老年性骨质疏松引起的压缩性骨折等。由于肋间神经根受压迫而出现胸痛，表现为针刺样，闪电样剧烈疼痛，常在用力持重，扭转身体时加重，胸椎检查时常有异常发现。 引起胸痛的常见疾病 2、胸膜疾病：壁层的胸膜由脊神经支配，对疼痛的刺激感觉明锐。 脏层胸膜由内脏神经支配，对疼痛的刺激感觉迟钝。 胸膜炎，结核性胸膜炎（干性，渗出性）临床上常有明显结核中毒症状。早期胸痛明显，在咳嗽，深呼吸时加重。 化脓性胸膜炎，临床表现为高热，胸痛，有胸腔积液体征。 胸腔积液，（漏出液，渗出液），血性胸水，血胸，脓胸，假性乳糜胸。 胸腔间皮瘤，开始即出现干咳，咳痰，咳血，胸痛并进行性加重。 胸膜转移瘤，胸痛是最突出症状，疼痛多呈持续性，干咳。若出现胸水，则发生呼吸困难。 引起胸痛的常见疾病 3、气胸： 自发性气胸，多为突然发病，病侧的前胸，腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛，疼痛可放射到病侧肩部，背部，上腹部，吸气时加重。 创伤性气胸，有明确的外伤史，皮下气肿，可出现呼吸困难，发绀，严重者可引起纵膈移位，压迫对侧肺部及大血管可发生内窒息而死亡。 闭合性气胸，一般胸腔内压力不大，肺部压缩在30%以下。 开放性气胸，壁层脏层破裂粘连，因牵拉而使裂口不能闭合。胸腔中的气体随呼吸而进出胸腔，胸腔内压力与外界大气压相等，肺部压缩在50%以上，常见于自发性气胸。 张力性气胸，肺部裂口呈活塞样，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能够排除，胸腔内压力比外界大气压还要高，肺部压缩在80%上。纵膈明显移向健侧，可危及生命，常见于自发性气胸，创伤性气胸。 引起胸痛的常见疾病 4、支气管病变及肺部病变： 支气管肺癌，早期并无特异性症状，常有咳嗽咳痰，咳痰，随病情进展可出现咳血，胸痛，因此年龄在40岁以上，尤其是长期吸烟的人，若久咳嗽不愈，应想到肺癌的可能。 各种类型的肺炎，感染性(病毒、支原体、细菌、真菌、原虫)。 免疫