急性胸痛的诊治解读.ppt

急 性 胸 痛的诊治 湘雅医院 急诊科 钱招昕 第一部分 概 论 胸痛在急诊的意义 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群 约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30% 急性胸痛有可能预示严重的不良预后 胸痛在急诊的意义 急性胸痛病因复杂、确诊难度大 漏诊可能致命国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件 误诊影响预后，或造成不必要的压力 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性 胸痛的可能病因 （图示） 1、胸内结构的疾病 心脏：AP AMI 心包炎 非心脏结构 主动脉：主动脉夹层 肺： 肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜： 胸膜炎 食管： 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎 膈肌： 膈疝 纵膈： 肿瘤 胸痛的可能病因 2、胸壁组织： 皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根 3、膈下脏器（少见）： 胃 十二指肠 胰脏 胆囊 4、功能性疼痛： 心神经官能症 过度通气 胸痛的预后区别 可能致命的胸痛 UA AMI 主动脉夹层 肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸 一般不致命的胸痛 反流性食管炎 肋软骨炎 心神经官能症 等 胸痛询问的清单 部位和放射 性质 诱发因素 时限 缓解因素 伴随症状 部位提示 胸骨后： AP 主动脉夹层 食管疼痛 心前区： AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面： 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛 脾曲综合征 放射部位的提示 放射到颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎 放射到背部： 主动脉夹层 性质的提示 压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛： 主动脉夹层 针扎样、电击样： 功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹 诱发和缓解因素的提示 心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作 时限的提示 瞬间或15秒之内： 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟： 心绞痛 10至30分钟： 不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时： AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 伴随症状的提示 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌 胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛 体格检查要点 生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温 皮肤：湿冷？ 颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？ 胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？ 肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音 心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) ？ 下肢：单侧肿胀？ 必要的辅助检查 血常规 心肌酶学 肌钙蛋白 D-dimer 动脉血气 大便潜血 ECG X-ray 腹部B超 心脏超声 主动脉螺旋CT CAG 胸痛常见疾病谱 肺栓塞 心包炎 胸膜炎 肋软骨炎 颈椎病 气胸 X综合征 植物神经功能紊乱 扩张型心肌病 胃十二指肠和胆道疾病 主动脉夹层 高血压心脏病 缺血性心脏病 心脏性和非心脏性胸痛的鉴别 缩窄性 压榨性 烧灼性 “沉重感” 胸骨后 胸部正中 双肩双臂 前臂 手指 颈 颊 颌 牙齿 肩胛间区 运动 情绪激动 寒冷 餐后 其他形式应激 隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛 “猛戳性”随呼吸加重 左乳房下区 心尖部 左半胸 局限于一点 运动后疼痛 由特殊的身体动作诱发 胸痛急诊处理原则 快速排除最危险、最急的疾病； 不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。 胸痛病人诊治流程 第二部分 几种致命胸痛 不稳定心绞痛 症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放